Ключевые моменты

• Возбудителем оспы обезьян является вирус оспы обезьян, относящийся к роду Orthopoxvirus семейства Poxviridae.
• Оспа обезьян — это вирусное природно-очаговое заболевание, которое главным образом встречается в тропических лесах Центральной и Западной Африки и иногда заносится в другие регионы.
• Клинические проявления включают лихорадку, сыпь и увеличение лимфатических узлов; само заболевание может привести к целому ряду осложнений.
• Обычно оспа обезьян — это самокупируемое заболевание, симптомы которого длятся от двух до четырех недель; возможно развитие тяжелых форм болезни. К настоящему времени коэффициент летальности составляет около 3–6 %.
• Путь передачи вируса оспы обезьян — контактный (при контакте с зараженным человеком, животным или биообразцами, зараженными вирусом).
• Человек заражается вирусом воздушно-капельным путем, при контакте биологических жидкостей, содержащих частицы вируса, с участками поврежденных кожных покровов, а также контактируя с зараженными поверхностями, такими как постельное белье.
• Клиническая картина оспы обезьян напоминает таковую при натуральной оспе, родственной ортопоксвирусной инфекции, об искоренении которой во всем мире было объявлено в 1980 году. Оспа обезьян менее заразна, чем натуральная оспа, и является причиной менее тяжелого заболевания.
• Вакцины, применявшиеся в ходе программы по ликвидации оспы, формировали защиту и от оспы обезьян. Уже разработаны новые вакцины, одна из которых получила одобрение в качестве средства профилактики оспы обезьян.
• Для лечения оспы обезьян был лицензирован противовирусный препарат, разработанный для лечения натуральной оспы.

Введение

Оспа обезьян — это вирусное природно-очаговое заболевание (возбудителем которого является вирус, передающийся от животных человеку), симптомы которого очень похожи на те, что наблюдались в прошлом у больных натуральной оспой, хотя клинически оспа обезьян протекает менее тяжело. После ликвидации натуральной оспы в 1980 году и последующего прекращения вакцинации против этого вирусного заболевания оспа обезьян вышла на первый план в качестве наиболее важного ортопоксвируса для сферы общественного здравоохранения. Преимущественно оспа обезьян встречается в Центральной и Западной Африке, часто в непосредственной близости от тропических лесов, и все чаще фиксируется в городах. В число животных-хозяев входит ряд видов грызунов и нечеловекообразных приматов.

Возбудитель

Вирус оспы обезьян — оболочечный двухцепочечный ДНК-вирус, относящийся к роду Orthopoxvirus семейства Poxviridae. Существует две различные генетические клады вируса оспы обезьян: центральноафриканская (бассейн реки Конго) и западноафриканская. Исторически первая вызывала более тяжелую форму заболевания; эту кладу считали более заразной. До сих пор считалось, что географическое разделение между двумя кладами проходит в районе Камеруна: это единственная страна, где были обнаружены обе клады вируса.

Природный хозяин вируса оспы обезьян

В ходе исследований было обнаружено, что к вирусу оспы обезьян восприимчивы различные виды животных. В их число входят: полосатая белка (Euxerus erythropus), ряд представителей семейства Беличьих (Sciuridae), гамбийские хомяковидные крысы (Cricetomys gambianus), сони, нечеловекообразные приматы и др. Остается ряд неизученных аспектов эволюционной истории вируса оспы обезьян; также необходимы дальнейшие исследования того, какой вид точно является природным резервуаром вируса, и как поддерживается циркуляция возбудителя в природе.

Краткая история вспышек

Впервые у людей оспа обезьян была обнаружена в 1970 году в Демократической Республике Конго у девятилетнего мальчика в регионе, где натуральная оспа была ликвидирована в 1968 году. С тех пор большинство случаев заболевания регистрировалось в сельских районах тропических лесов бассейна реки Конго, в особенности в Демократической Республике Конго, а сведения о новых случаях заболевания людей все чаще поступают из Центральной и Западной Африки.

С 1970 года случаи оспы обезьян у людей были зарегистрированы в 11 африканских странах: Бенине, Камеруне, Центральноафриканской Республике, Демократической Республике Конго, Габоне, Кот-д'Ивуаре, Либерии, Нигерии, Республике Конго, Сьерра-Леоне и Южном Судане. Неизвестным остается точное число случаев заражения оспой обезьян. Например, в 1996–1997 гг. в Демократической Республике Конго была зарегистрирована вспышка, характеризовавшаяся более низким коэффициентом летальности и более высокой частотой пораженности, чем обычно. Объяснением реальных или наблюдаемых изменений в динамике передачи возбудителя в той ситуации могла быть одновременная вспышка ветряной оспы (вызванной вирусом Varicella Zoster, который не относится к ортопоксвирусам) и оспы обезьян. С 2017 года в Нигерии наблюдается крупная вспышка с более чем 500 случаями подозрения на заболевание и более 200 подтвержденными случаями, а коэффициент летальности составил примерно 3 %. Сведения о случаях продолжают поступать до сегодняшнего дня.

Оспа обезьян — это заболевание, важность которого для глобального общественного здравоохранения трудно переоценить, поскольку оно поражает не только страны Западной и Центральной Африки, но и весь мир. В 2003 г. была зафиксирована первая вспышка оспы обезьян за пределами Африки — в Соединенных Штатах Америки; ее происхождение исследователи связали с контактом с инфицированными домашними луговыми собачками. В качестве питомцев они содержались вместе с гамбийскими хомяковидными крысами и сонями, завезенными в страну из Ганы. В ходе той вспышки в США было выявлено более 70 случаев оспы обезьян. В сентябре 2018 г. оспа обезьян была обнаружена у туристов из Нигерии в Израиле; в сентябре 2018 г., декабре 2019 г., мае 2021 г. и мае 2022 г. — в Соединенном Королевстве; в мае 2019 г. — в Сингапуре; в июле и ноябре 2021 г. — в США. В мае 2022 г. в нескольких не эндемичных по данному заболеванию странах было обнаружено несколько случаев заражения оспой обезьян. В настоящее время ведутся исследования для дальнейшего понимания эпидемиологии, источников инфекции и путей передачи.

Передача инфекции

Передача вируса от животного к человеку (в случае природно-очагового заболевания) может происходить при прямом контакте с кровью, биологическими жидкостями или поврежденными участками кожных покровов или слизистых оболочек инфицированных животных. В Африке признаки заражения вирусом оспы обезьян были обнаружены у многих животных, таких как полосатые белки, гамбийские хомяковидные крысы, сони, различные виды обезьян и др. Природный резервуар вируса оспы обезьян еще не выявлен, хотя в качестве наиболее вероятных животных исследователи подозревают грызунов. Возможным фактором риска является употребление в пищу ненадлежащим образом приготовленного мяса и других продуктов животного происхождения инфицированных животных. Люди, живущие в лесных районах или рядом с ними, могут подвергаться контакту той или иной степени выраженности с зараженными животными.

Передача от человека к человеку может произойти в результате контакта с выделениями из дыхательных путей, пораженными участками кожи инфицированного человека или недавно контаминированными им предметами. В случае воздушно-капельного пути передачи обычно необходим длительный контакт лицом к лицу, что автоматически помещает работников здравоохранения, членов одного домохозяйства и других лиц, находившихся в тесном контакте с заболевшими, в группу повышенного риска. Однако за последние годы самая длинная зафиксированная цепочка передачи возбудителя от человека к человеку в обществе увеличилась с шести до девяти последовательных случаев заражения. Это может отражать снижение иммунитета во всех человеческих сообществах вследствие прекращения вакцинации против натуральной оспы. Передача вируса также может происходить через плаценту от матери к плоду (что может привести к врожденной оспе обезьян) или во время тесного контакта во время и после рождения. Хотя тесный физический контакт является хорошо известным фактором риска передачи, в настоящее время неясно, передается ли оспа обезьян именно половым путем.

Признаки и симптомы заболевания

Инкубационный период (промежуток времени от заражения до появления первых симптомов) оспы обезьян обычно составляет от 6 до 13 дней, но может варьироваться от 5 до 21 дня.

Инфекцию условно делят на два периода:

1. Период инвазии (длится от 0 до 5 дней), характеризующийся лихорадкой, интенсивной головной болью, лимфаденопатией (отеком лимфатических узлов), болью в спине и в мышцах, а также сильной астенизацией (общей слабостью). Лимфаденопатия является патогномоничным признаком оспы обезьян по сравнению с другими заболеваниями, с которыми ее необходимо дифференцировать (ветряной оспой, корью, натуральной оспой).
2. Период кожной сыпи обычно начинается спустя 1–3 дня после появления лихорадки. Как правило, сыпь больше концентрируется на лице и конечностях, чем на туловище: в 95 % случаев поражает лицо, а в 75 % — ладони и подошвы стоп. Поражаются еще и слизистые оболочки полости рта (в 70 % случаев), половых органов (30 %) и конъюнктивы (20 %), а также роговица. Эволюция сыпи происходит в последовательности от пятен (элементы с плоским основанием) к папулам (слегка приподнятые плотные элементы), везикулам (элементы, заполненные прозрачной жидкостью), пустулам (элементы, заполненные желтоватой жидкостью) и коркам, которые подсыхают и отпадают. Количество элементов сыпи колеблется от единичных до тысяч. В тяжелых случаях элементы сыпи могут сливаться до тех пор, пока не отслоятся большие участки кожи.

Обычно оспа обезьян — самокупируемое заболевание с симптомами, длительность которых составляет от двух до четырех недель. Тяжелые случаи чаще встречаются среди детей и связаны со степенью системного воздействия вируса, состоянием здоровья пациента и характером осложнений. В случае фонового иммунодефицита могут наблюдаться тяжелые исходы. Несмотря на то, что в прошлом широко была распространена вакцинация против натуральной оспы, сегодня люди моложе 40–50 лет (в зависимости от страны) могут быть в большей степени восприимчивы к оспе обезьян вследствие прекращения кампаний по вакцинации против натуральной оспы по всему миру после искоренения этой болезни. В число осложнений оспы обезьян входят вторичные инфекции, бронхопневмония, сепсис, энцефалит и инфекция роговицы с последующей потерей зрения. Степень вирусной нагрузки, при которой может возникнуть бессимптомная форма инфекции, неизвестна.

Исторически коэффициент летальности от оспы обезьян колебался от 0 до 11 % по популяции в целом, а среди детей младшего возраста был выше. В последнее время коэффициент летальности составляет около 3–6 %.

Диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими заболеваниями, протекающими с образованием сыпи, такими как ветряная оспа, корь, бактериальные кожные инфекции, чесотка, сифилис и лекарственная аллергия. На продромальной стадии болезни лимфаденопатия может быть клиническим признаком, позволяющим отличить оспу обезьян от ветряной или натуральной оспы.

При подозрении на оспу обезьян медицинские работники должны взять соответствующий биообразец и доставить его с соблюдением правил техники безопасности в лабораторию с соответствующими мощностями. Подтверждение оспы обезьян зависит от типа и качества образца, а также от типа лабораторного исследования. Следовательно, образцы должны быть упакованы и отправлены в соответствии с национальными и международными требованиями. Учитывая точность и чувствительность, предпочтительным лабораторным тестом является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Оптимальными диагностическими образцами для оспы обезьян являются элементы кожной сыпи — покрышка или экссудат везикул и пустул, а также сухие корочки. Там, где это возможно, лучше применить биопсию. Образцы элементов сыпи должны храниться в сухих стерильных пробирках (без транспортной среды для вирусов) при отрицательной температуре. Обычно ПЦР-анализ крови не позволяет сделать окончательный вывод из-за короткой продолжительности виремии относительно времени сбора образцов после появления симптомов, поэтому данный метод исследования не следует применять на рутинной основе у пациентов.

Поскольку ортопоксвирусы являются серологически перекрестно-реактивными структурами, методы обнаружения антигенов и антител не обеспечивают диагностического подтверждения оспы обезьян, поэтому серологические методики и реакции обнаружения антигенов не рекомендуются для диагностики случаев, особенно при ограниченности ресурсной базы. Кроме того, к ложноположительным результатам может привести недавняя или отсроченная вакцинация препаратом на основе осповакцины (например, лиц, привитых до ликвидации оспы или вакцинированных недавно из-за повышенного риска, как например, сотрудники лабораторий по изучению ортопоксвируса).

Для интерпретации результатов анализа крайне важно, чтобы вместе с образцами была предоставлена информация о пациенте, а именно:

1. дата начала лихорадки;
2. дата возникновения сыпи;
3. дата взятия образца;
4. текущая клиническая картина заболевания (стадия сыпи);
5. возраст пациента.

Лечение

Клиническое лечение оспы обезьян должно быть приведено в соответствие с целями: облегчение симптомов, лечение осложнений и предотвращение долгосрочных последствий. Пациенты должны достаточно питаться и обильно потреблять жидкость. По показаниям следует лечить вторичные бактериальные инфекции. Противовирусное лекарственное средство тековиримат, разработанное для лечения оспы, было лицензировано Европейской медицинской ассоциацией (EMA) для лечения оспы обезьян в 2022 г. на основании данных исследований на животных и людях, однако этот препарат еще не широко доступен.

В случае применения тековиримата в контексте клинических исследований его прием следует контролировать с проспективным сбором клинических данных.

Вакцинация

По итогам нескольких обсервационных исследований было выявлено, что вакцинация против натуральной оспы на 85 % эффективна для предотвращения оспы обезьян. Таким образом, предшествующая вакцинация против натуральной оспы может способствовать развитию более легкой формы заболевания. Обычно в качестве доказательства о предыдущей вакцинации против натуральной оспы приводят характерный шрам на плече. В настоящее время оригинальные противооспенные вакцины (первого поколения) больше не доступны для широких слоев населения. Некоторые сотрудники лабораторий или медицинские работники могли вакцинироваться против натуральной оспы более современными препаратами для собственной безопасности в случае контакта с ортопоксвирусами на рабочем месте. Еще более современная вакцина на основе модифицированного аттенуированного вируса коровьей оспы (штамм Ankara) была одобрена в качестве средства профилактики оспы обезьян в 2019 г. Это двухдозовая вакцина, доступность которой по-прежнему ограничена. Вакцины против натуральной оспы и оспы обезьян разрабатываются на основе вируса коровьей оспы благодаря развитию перекрестных защитных реакций иммунной системы на ортопоксвирусы.

Методы профилактики

Повышение осведомленности о факторах риска и информирование людей о мерах, которые они могут предпринять для снижения воздействия вируса, является основной стратегией профилактики оспы обезьян. В настоящее время проводятся научные исследования для оценки того, насколько вакцинация для профилактики оспы обезьян и борьбы с ней технически осуществима и эффективна. В некоторых странах уже действуют или разрабатываются программы по вакцинации лиц повышенного риска, таких как сотрудники лабораторий, бригады скорой помощи и другие работники здравоохранения.

Снижение риска передачи вируса от человека к человеку

Эпиднадзор и быстрое выявление новых случаев имеют решающее значение для сдерживания вспышки. Во время вспышки тесный контакт с инфицированными людьми является наиболее значительным фактором риска заражения вирусом оспы обезьян. Медицинские работники и члены их семей подвергаются большему риску заражения. Медицинские работники, осуществляющие уход за пациентами с подозрением на оспу обезьян (или с уже подтвержденной инфекцией), или работающие с образцами, собранными у них, должны соблюдать стандартные меры инфекционного контроля. По возможности для ухода за больными должны отбираться лица, ранее вакцинированные против натуральной оспы.

Обработка образцов, взятых у людей и животных с подозрением на инфекцию вируса оспы обезьян, должна производиться обученным персоналом, работающим в соответствующим образом оборудованных лабораториях. Биообразцы пациентов должны быть подготовлены к транспортировке в тройной упаковке в соответствии с руководством ВОЗ по транспортировке инфекционных материалов.

Выявление в мае 2022 г. групп случаев оспы обезьян в нескольких неэндемичных странах, не связанных прямыми путями сообщения с эндемичными районами, является нетипичным. Проводятся дальнейшие исследования по определению вероятного источника инфекции и ограничению ее дальнейшего распространения. В силу последнего важно рассмотреть все возможные пути передачи для защиты здоровья населения.

Снижение риска передачи природно-очаговой инфекции

С течением времени большинство человеческих инфекций возникло в результате первичной передачи от животного к человеку. Необходимо избегать контактов с дикими животными, особенно с больными или мертвыми, а также с их мясом, кровью и иными частями тела. Кроме того, перед употреблением все продукты, содержащие мясо или части животных, должны быть тщательным образом обработаны и приготовлены.

Профилактика обезьяньей оспы за счет ограничений на торговлю животными

В некоторых странах были введены правила, ограничивающие ввоз грызунов и приматов. Животные, содержащиеся в неволе и потенциально инфицированные обезьяньей оспой, должны изолироваться от других особей и помещаться в немедленный карантин. Любые животные, которые могли вступить в контакт с инфицированной особью, должны помещаться в карантин, обращение с ними должно вестись с соблюдением всех стандартных мер предосторожности, а также необходимо наблюдать за симптомами оспы обезьян в течение 30 дней.

Связь оспы обезьян с натуральной оспой

Клиническая картина оспы обезьян напоминает таковую при натуральной оспе, возбудитель которой также относится к ортопоксвирусам. Натуральная оспа была крайне заразной и чаще приводила к развитию летального исхода (смертность составляла около 30 %). Последний случай натуральной оспы был зафиксирован в 1977 г., а в 1980 г. было объявлено, что оспа ликвидирована во всем мире благодаря глобальной кампании вакцинации и сдерживания. Прошло более 40 лет с тех пор, как во всех странах была прекращена рутинная вакцинация против оспы препаратами на основе осповакцины. Поскольку вакцинация также формировала защиту от оспы обезьян в Западной и Центральной Африке, в настоящее время невакцинированные группы населения оказались более восприимчивы к заражению вирусом оспы обезьян.

В то время как случаев заражения натуральной оспой больше не фиксируется, структуры глобального здравоохранения сохраняют бдительность относительно ее повторного возникновения в результате как естественных механизмов, так и аварийных ситуаций в лабораториях, или даже преднамеренного высвобождения возбудителя. Для обеспечения глобальной готовности в случае повторного появления натуральной оспы разрабатываются новые вакцины, диагностические методики и противовирусные средства. Теперь им также может быть найдено применение для профилактики оспы обезьян и борьбы с ней.