Читая современную зарубежную литературу, которая связана с грыжевыми дефектами паховой области, можно встретить выражение «Complex Inguinal Hernias», или «сложные» паховые грыжи. В отечественном информационном пространстве такое словосочетание режет слух, т.к. непонятно, что конкретно к ним относится. Да и что дает эта новая мера градации, какой подход за собой несет внесение того или иного дефекта паховой области в перечень сложных грыж.

Зарубежные статьи ясности в этом вопросе тоже не вносят, лишь постулируют о том, что «Complex Inguinal Hernias» — собирательный термин, в который включаются все дефекты паховой области, которые не являются впервые возникшей односторонней косой или прямой грыжей.

Вместе разберемся с терминологией и методами разрешения этих сложных паховых грыж.

Вопросы терминологии

Попробуем дать какое-то более-менее стройное определение.

Сложные грыжи — собирательное понятие в иностранной литературе, к которым относят часто оперированные и рецидивные, «редкие» и ущемленные грыжи, гигантские, двусторонние грыжи, а также случаи послеоперационного инфицирования сетчатого имплантата. К «редким» грыжевым дефектам относятся пахово-мошоночные, бедренные грыжи, грыжи запирательного канала и дефекты паховой области у женщин.

Вряд ли такое определение можно назвать стройным, но некоторую ясность оно все же вносит. Этим термином можно изначально обозначить трудность всего периода госпитализации подобных больных.

Подход к таким грыжам предполагает большую предоперационную подготовку и принятие определенных решений, которые осуществляются в течение интра- и послеоперационного периодов. Лапароскопическое пособие в этих случаях успешно лишь при условии, что хирург придерживается трех правил: высокое знание анатомии, тщательная диссекция и индивидуальный подход к каждому случаю.

Особенности предоперационной подготовки при «сложных» паховых грыжах

Для «сложных» паховых грыж существуют некоторые особенности предоперационной подготовки.

1. В случаях, когда в грыжевом мешке находится часть кишечника, необходима его механическая подготовка.
   
2. Желателен отказ больного от курения за 2 недели до операции. Этот фактор позволит снизить послеоперационный кашель и легочные осложнения. Ну, и рана будет лучше заживать.
   
3. Помимо отказа от курения, физические упражнения и диета также оказывают положительное влияние на исход, в особенности у больных с ожирением.
   
4. Необходима оценка кожных покровов на наличие панникулита (воспаления подкожной клетчатки), мацерации, гнойных заболеваний кожи. При их наличии — соответствующее лечение.
   
5. Стоит обратить внимание на наличие у больного сопутствующих констипации (запора) и простатита. Они могут свести на нет эффективность хирургического лечения и привести к рецидиву.
   
6. Необходимо предупредить больного о возможных осложнениях: рецидив, образование серомы, повреждение семявыносящего протока и мочевого пузыря, ишемический орхит.
   
7. Размещение катетера Фолея может помочь минимизировать риск повреждения мочевого пузыря.

В целом, эти пункты легко соблюдать на практике.

Технические особенности хирургического пособия при разновидностях «сложных» грыж

Во всех случаях рекомендуется лапароскопическая герниопластика. Существует два лапароскопических способа — TEP (total extraperitoneal hernia repair) и TAPP (transabdominal preperitoneal repair). Об особенностях их использования при сложных грыжах рассказываем ниже.

1. У пациентов с пахово-мошоночной грыжей

При пахово-мошоночных грыжах рекомендуется выполнение TEP пластики, в связи с отграниченностью от брюшной стенки, малой травматизации брюшины и меньшей частоты рецидивов по сравнению с той же ТАРР.

При TEP расстояние от пупка до лобковой кости и толщина подкожной жировой клетчатки являются важными факторами при размещении троакара. У пациентов с ожирением при выраженной подкожной клетчатке и низком расположении пупка неадекватное размещение троакаров может привести к уменьшению рабочего пространства (рис. 1). В таком случае, для облегчения оперативного вмешательства может потребоваться установка еще одного четвертого 5-мм троакара (рис. 2).
.

Рисунок 1 | Как выраженность жировой клетчатки и малое расстояние от пупка до лобковой кости уменьшает рабочее пространство внутри брюшной полости
.

Рисунок 2 | Расположение основных и дополнительного троакаров

Рассечение в экстраперитонеальном пространстве начинается по срединной линии с выделением лобкового симфиза и связки Купера. Пространство Ретциуса (предпузырное пространство) расширяется в пространство Богроса (позадипаховое пространство). В этот момент необходимо идентифицировать эпигастральные сосуды (рис. 3). После этого устраняются липомы семенного канатика, если они присутствуют — это поможет определить действительный размер грыжевого мешка и создаст больше возможностей для безопасной работы (рис. 4).
.

Рисунок 3 | Анатомическое расположение эпигастральных сосудов относительно грыжевого мешка
.

Рисунок 4 | Выделение из грыжевого мешка элементов семенного канатика (а) и липомы (b)

В случае гигантских и ущемленных грыж делается «расслабляющий» разрез грыжевого кольца на при помощи крючка в положении на 10 часов (при необходимости может быть выполнено пересечение эпигастральных сосудов), чтобы обеспечить свободное устранение содержимого из грыжевого мешка (рис. 5). Если яичко присутствует в грыжевом мешке, предпочтительно выделять содержимое мешка тупым способом, чтобы минимизировать деваскуляризацию (рис. 6). Затем размещается сетка и либо прикрепляется к связке Купера, либо не прикрепляется вовсе. Операция заканчивается установкой дренажа, чтобы предотвратить появление послеоперационной серомы.
.

Рисунок 5 | Послабляющие разрезы в поперечном положении «10 часов» при ущемленной прямой (а) и непрямой (b) грыжах
.

Рисунок 6 | Выделение грыжевого содержимого при подозрении на наличие в грыжевом мешке яичка

При больших грыжевых дефектах рекомендуется использовать соответствующие сетки, т.к. стандартный сетчатый имплантат 10х15 см может быть слишком мал. Важно помнить, что имплантат должен перекрывать грыжевой дефект не менее, чем на 5 см с каждой стороны.

При больших грыжевых дефектах может использоваться сетка с повышенной жесткостью (при большой массе тела больного) или хорошо закрепленная легкая сетка с достаточным перекрытием. Тщательный гемостаз необходим для снижения частоты гематом и сером.

2. У пациентов с ущемленными паховыми и бедренными грыжами

Такие грыжи могут быть устранены либо с помощью TAPP, либо TEP, но TAPP имеет одно весомое преимущество. Метод позволяет хирургу осматривать кишечник для оценки его жизнеспособности. Если изначально выполняется ТЕР, пупочный порт может быть перемещен из предбрюшинного в перитонеальное пространство для оценки содержимого брюшной полости. Ключевым этапом операции является уменьшение мешка и его содержимого. Грыжевое кольцо может быть устранено (избегая повреждения бедренных и эпигастральных сосудов) через вентромедиальный разрез в случае прямых грыж и через вентролатеральный разрез в случае косых. Если требуется резекция нежизнеспособной ткани, она может быть сделана внутрибрюшинно (для сальника или червеобразного отростка) или экстраперитонеально (для тонкой кишки) после завершения пластики. Использование TAPP было описано для лечения заключенных бедренных грыж [6–8]. Расслабляющий разрез на медиальной границе подвздошно-лобкового тракта, когда он изгибается, чтобы образовать медиальную границу бедренного канала, может быть сделан для устранения грыжевого мешка.

Ущемленная бедренная грыжа также может быть безопасно устранена ​​с помощью TAPP или TEP; однако при TEP, опять же, необходима дополнительная лапароскопия для обследования грыжевого содержимого.

3. У больных с рецидивными паховыми грыжи

Восстановление рецидивирующих паховых грыж после предшествующей лапароскопической процедуры может быть достигнуто либо открытым, либо с помощью повторного TEP или TAPP. В ряде исследований рассматривается восстановление ТАРР на предмет рецидивов после ТАРР в качестве основного метода восстановления (ТАРР после ТАРР). В большой выборке TAPP после TAPP (n = 135) общая частота рецидивов составила 0,74 %. Это исследование подчеркнуло кривую обучения и опыт, необходимые для достижения хороших результатов. TEP после TEP — сложная процедура, требующая глубоких знаний анатомии и тщательного анализа. Проблемы возникают из-за спаек, что приводит к затенению нормальных анатомических ориентиров и потере рабочего пространства, что затрудняет выявление пространств Ретциуса и Богроса. Потому TAPP для герниопластики рецидивной паховой грыжи является предпочтительным способом. Однако TAPP при рецидивирующей грыже должен выполняться только хирургом с большим опытом в данной технике.

4. У больных с не ущемленной бедренной грыжей

Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и составляют 2–4 % грыж паховой области. При постановке диагноза бедренные грыжи должны быть устранены, даже если они протекают бессимптомно из-за высокого риска их ущемления. Информация о лапароскопическом лечении изолированных бедренных грыж ограничена небольшими сериями случаев. Однако лапароскопическое восстановление имеет то преимущество, что при его проведении сетчатый имплантат покрывает все миопектинеальное отверстие.

5. У больных с грыжей запирательного канала

Такие грыжи редки и составляют менее 0,1 % из всех дефектов паховой области, так что существуют ограниченные данные о лапароскопическом восстановлении. Обычно они встречаются у пожилых астеничных женщин.

Симптомы грыжи запирательного канала:

• Отсутствие какой-либо выпуклости при физикальном осмотре;
  
• Боль в средней части бедра при разгибании, отведении и медиальном вращении бедра;
  
• Синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа — Ромберга).

Для постановки диагноза необходима визуализация с помощью компьютерной томографии. Всем больным с такой грыжей необходимо оперативное хирургическое лечение, чтобы избежать ущемления грыжевого содержимого. Учитывая, что до 20 % запирательных грыж являются двусторонними, обязательно необходимо исследовать другую сторону. И опять TAPP в данном случае более предпочтительна, т.к. необходимо оценивать жизнеспособность кишечника.

6. Грыжи у женщин

Грыжи у женщин заслуживают особого внимания, поскольку они следуют другому образцу, чем у мужчин. У женщин чаще бывают небольшие бедренные грыжи, и очень редко бывают крупные прямые грыжи. Это различие в представлении связано с анатомическими различиями паховой области у женщин и у мужчин. Диагноз грыжи у женщин может быть сложным в зависимости от местоположения грыжи и симптомов. Однако, если есть визуально отмечаемая выпуклость в паховой области, постановка диагноза не вызывает затруднений. В случаях, когда подозревается грыжа у женщин и не определяется (визуально и пальпаторно) дефекта передней брюшной стенки, необходимы лучевые методы визуализации (МРТ).

7. У больных с грыжевым дефектом паховой области после предшествующих операций на нижних отделах брюшной полости и радикальной простатэктомии

TAPP и TEP являются возможными вариантами лечения. Сами операции длятся дольше, но время восстановления и частота рецидивов схожи.

8. У больных с двусторонними паховыми грыжами

Двусторонние паховые грыжи относятся к «сложным» в связи с тем, что далеко не всегда факт дефекта передней брюшной стенки с обеих сторон легко установить. К тому же, большинство хирургов, выслушивая жалобы больного на боли в конкретной области, не обращают внимания на противоположную сторону, что может привести к недостаточной диагностической оценке больного. Чтобы предотвратить подобные ситуации, рекомендуется всегда тщательно оценивать обе стороны клинически и дополнять обследование таких больных УЗИ органов брюшной полости.

В проспективном исследовании из 1010 операций по устранению паховых грыж, последовательно выполненных с длительным наблюдением, частота двусторонних грыж составила 28 %, но у 13,8 % пациентов, оперированных по поводу односторонней грыжи, развилась контралатеральная грыжа через 5 лет. Потому при любой лапароскопической герниопластике рекомендуется получить информированное согласие на пластику обеих сторон в случае, если во время операции (особенно при TAPP) будет обнаружена грыжа на противоположной стороне.

Источники:

1. Ferzli GS, Edwards ED. In: Cameron JL, Cameron AM, editors. Current surgical therapy. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 1197–210.
   
2. Ferzli GS, Massaad A, Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. J Laparaoendosc Surg. 1992;2:281–6.
   
3. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [international Endohernia society (IEHS)]. Surg Endosc. 2011;25(9):2773–843.
   
4. Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (international Endohernia society). Surg Endosc. 2015;29(2):289–321.
   
5. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K, Kraft B, Bittner R. Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias: is it feasible? Results of a prospective study. Surg Endosc. 2001;15(10):1179–83.
   
6. Watson SD, Saye W, Hollier PA. Combined laparoscopic incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection. Surg Laparosc Endosc. 1993;3(2):106–8.
   
7. Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS, Balsamo F. Laparoscopic repair of strangulated hernias. Surg Endosc. 2006;20(1):131–4.
   
8. Bittner R, Schwarz J. How to treat recurrent inguinal hernia—TAPP. In: Schumpelick V, Fitzgibbons JR, editors. Recurrent hernia. Prevention and treatment. Heidelberg: Springer; 2007. p. 297–301.
   
9. Muschalla F, Schwarz J, Bittner R. Effectivity of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) in daily clinical practice: early and long-term result. Surg Endosc. 2016;30(11):4985–94.