Тотальная мезоколонэктомия при раке толстой кишки

Перевод: Полина Фёдорова
Редакция: Телли Мурадова
Оформление: Никита Родионов
Публикация: 01.11.2019
Последнее обновление: 01.11.2019

В течение последних лет, особенно после публикации опыта Эрлангена в 2009 году, тотальная мезоколонэктомия при раке толстой кишки приобретает все большую популярность. Авторы этого исследования стандартизировали свой хирургический подход к потенциально излечимому заболеванию, что привело к снижению местного рецидива (с 6,5 % до 3,6 %) и улучшению 5-летней выживаемости, связанной с раком (с 82,1 % до 89,1 %) в течение 24 лет.

Тотальная мезоколонэктомия основана на принципах, аналогичных тотальной мезоректумэктомии при раке прямой кишки. Эта техника в настоящее время считается золотым стандартом в мировой хирургии. Тотальная мезоколонэктомия привела к существенному улучшению результатов за счет удаления опухоли полностью, предотвращая все основные пути ее распространения.

Оптимальная тотальная мезоколонэктомия включает три важных компонента: образец следует удалять в мезоколической плоскости так, чтобы мезоколическая фасция и брюшина оставались неповрежденными, питающие сосуды должны быть перевязаны на месте их происхождения; и достаточно длинная часть толстой кишки должна быть удалена. Существуют веские доказательства, подтверждающие тот факт, что именно мезоколическая плоскость имеет важное значение, так как пятилетняя выживаемость при такой тактике повысилась на 15 % для всех случаев и достигает 27 % при 3 стадии заболевания.

В теории предпочтительнее высокое лигирование сосудов (D3) по сравнению с промежуточным (D2) или низким (D1), при котором удаляются дополнительные центральные лимфатические узлы, что снижает вероятность метастатического поражения. Однако, выраженность эффекта и категории пациентов, у которых отмечено улучшение состояния в связи с высоким лигированием сосудов, четко не определены. Несмотря на хирургические принципы и выбор мезоколической плоскости, что считается общепринятым, но не обязательно широко используется на практике, концепция высокого лигирования сосудов остается дискуссионной из-за нехватки убедительных доказательств и повышения осложнений в некоторых исследованиях. Нет веских доказательств того, что при увеличении длины удаляемого участка толстой кишки на 10 см, выражены какие-либо клинические преимущества.

Хирурги из Дании предпочли метод тотальной мезоколонэктомии на ранней стадии болезни, и эта операция была стандартной в больнице Северной Зеландии в Хиллереде с июня 2008 года. Независимое патологоанатомическое исследование препаратов из больницы Хиллереда показало меньшее развитие опухолевого процесса по сравнению с другими региональными больницами, которые практикуют неполную мезоколонэктомию опухоли с большей мезоколической плоскостью распространенность (75 % против 48 %) и расстояние между опухолью и сосудом (медиана 105 мм против 84 мм в свежих образцах со всех участков опухоли). Ранее результаты показали, что тотальная мезоколонэктомии в Хиллиред была связана с улучшением безрецидивной выживаемости.

В журнале The Lancet Oncology опубликовано исследование Клауса Бертельсена и его коллег. Авторы сообщают о результатах исследования в отношении правостороннего рака толстой кишки за 5 лет. Исследование проведено в столичном регионе Дании, было продемонстрировано значительное снижение рецидива у пациентов с тотальной мезоколонэктомией 9,7 % (95 % ДИ 6,3–13,1), против 17,9 % (15,3–20,5) для тех, у кого была неполная мезоколонэктомия (т.е. контрольная группа) с потенциально излечимым заболеванием на I–III стадии. Заметная разница наблюдалась в количестве лимфатических узлов между группой с тотальной мезоколонэктомией и контрольной группой (медиана — 38 против 21), которая часто используется как маркер качества хирургического вмешательства.

Это наблюдение вряд ли можно объяснить центральным лигированием, так как независимая морфометрия образца ранее показала только 11 мм дополнительной ткани между кишечной стенкой и высокой лигатурой при тотальной мезоколонэктомии. В большей степени оно отражает использование вспомогательной идентификации лимфатических узлов и увеличенную длину удаленного участка толстой кишки с продольными узлами, которые не имеют значения для развития опухолевого процесса.

Есть несколько ключевых ограничений этого исследования. Представленные данные фокусируются исключительно на опухолях, расположенных с правой стороны, без длительного наблюдения за дистальным опухолями поперечного расположения и опухолями, локализованными с левой стороны, в отличие от ранних результатов исследования. Означает ли это, что клинических преимуществ при таких опухолях не будет, неизвестно. Более того, разочаровывает, что ключевые признаки качества, характеризующие тотальную мезоколонэктомию, т. е. мезоколическая плоскость и высота лигирования сосудов, исключены из анализа. Хотя оценка мезоколической плоскости несколько субъективна, возможно, что значительная часть преимуществ, если не все, в пользу тотальной мезоколонэктомии получены из-за простого удаления образца без изменений, с относительно небольшим (если есть) дополнительным преимуществом высокого лигирования сосудов.

Несмотря на эти ограничения, Бертельсен и его коллег следует поздравить. Интересно видеть группу преданных хирургов с многопрофильной поддержкой улучшающих долгосрочные последствия при правостороннем раке толстой кишки путем тотальной мезоколонэктомии. Хотя вопрос о высоком и среднем легировании может остаться дискуссионным, следует мотивировать все медицинские бригады, занимающиеся лечением рака толстой кишки, сосредоточить внимание на своей практике, чтобы обеспечить улучшение долгосрочных исходов в соответствии с результатами, полученными при раке прямой кишки. Возможно, сейчас может быть время для перемен в практике.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.