Стоит прекратить выписывать антипсихотики при делирии
Ученые из Университета Джона Хопкинса в Балтиморе сообщают, что антипсихотики и первого, и второго поколения не имеют доказанной эффективности в отношении профилактики или лечения делирия у взрослых, по сравнению с плацебо.
Согласно двум систематическим обзорам 26 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), 50 % пожилых пациентов, госпитализированных с обострением заболевания или с целью хирургического вмешательства, сталкиваются с делирием.
В первом обзоре доктор медицинских наук, заместитель директора Центра изучения памяти и лечения болезни Альцгеймера, Эстер С. О. вместе с коллегами проанализировал 14 РКИ (всего — 4281 пациент), которые были опубликованы в период с 1999 по 2018 годы. Исследователи изучили профилактические преимущества и вред галоперидола, по сравнению с плацебо и атипичными антипсихотиками второго поколения (например, рисперидоном или кветиапином).
Исследователи пришли к выводу, что доказательств недостаточно, чтобы продолжать рутинное назначение антипсихотиков для предотвращения делирия у взрослых пациентов. Антипсихотики второго поколения, вероятно, могут снизить частоту возникновения делирия у пациентов в послеоперационном периоде, но для подтверждения этого необходимы дополнительные исследования. Такой вывод основан на трех РКИ, в которых сравнивали антипсихотики второго поколения с плацебо в послеоперационном периоде. Был обнаружен статистически более низкий относительный риск (ОР) возникновения делирия. Суммарный ОР возникновения делирия при приеме препаратов второго поколения составил 0,36 (95 % доверительный интервал [ДИ] — 0,26–0,50); при приеме галоперидола ОР был 0,94 (95 % ДИ — 0,77–1,16).
Не было выявлено статистически значимых различий между галоперидолом и плацебо в способности вызывать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как аритмия и удлинение скорректированного интервала QT (QTc). В шести исследованиях суммарный ОР аритмий при приеме галоперидола, по сравнению с плацебо, составил 1,27 (95 % ДИ — 0,72–2,21). Для семи исследований ОР QTc был 1,11 (95 % ДИ — 0,80–1,55). Риски неблагоприятных кардиальных событий были примерно равными у пациентов, принимающих антипсихотики второго поколения и у пациентов, принимающих плацебо. Однако некоторые исследования показывают увеличение рисков у испытуемых на антипсихотических препаратах.
Во втором обзоре, проведенном Roozbeh Nikooie, доктором медицинских наук, научным сотрудником Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, было проанализировано 16 РКИ и 10 обсервационных исследований с участием 5607 стационарных больных. Исследования опубликованы в период с 2004 по 2018 годы. В этом обзоре ученые оценивали преимущества и вред галоперидола и антипсихотиков второго поколения при лечении делирия у пациентов стационаров.
Обзор не выявил различий между галоперидолом и антипсихотиками второго поколения в сравнении с плацебо по таким параметрам, как продолжительность пребывания в стационаре, статус седации, продолжительность делирия или смертность. Доказательства влияния препаратов на когнитивные функции и тяжесть делирия были недостаточными или отсутствовали вовсе. Были сообщения об увеличении частоты побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы при приеме антипсихотиков (в частности, увеличение интервала QT). Мало доказательств негативного влияния антипсихотиков на нервную систему.
Исследователи сообщают, что для определения влияния антипсихотиков необходимы дальнейшие испытания со стандартизированными критериями, которые включают в себя оценку уровня беспокойства и дистресса, последующие воспоминания о делирии, потребность пациента в уходе. Все это предполагает длительное отслеживание когнитивных функций.
В сопроводительной статье от редакции Эдвард Р. Маркантонио, доктор медицинских наук, заведующий отделом исследований при Медицинском центре Бет-Изрэйел в Бостоне, отмечает, что делирий часто является причиной развития неблагоприятных событий, таких как падение пациентов, резкое снижение функциональных и когнитивных функций и даже смерть. Делирий также приводит к продлению срока пребывания в стационаре и требует оказания медицинской помощи после выписки, что увеличивает ежегодные расходы системы здравоохранения США на миллиарды долларов. Маркантонио согласен с авторами исследования и считает, что назначение антипсихотических средств при делирии зачастую бездоказательно.
«Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на определении подгрупп пациентов и условий (если таковые имеются), в которых преимущества антипсихотиков перевешивают возможный вред, как, например, в случае краткосрочного использования антипсихотиков для контроля поведения пациента, который представляет опасность для себя или других», — заключает Маркантонио.
