Исключение диагноза «транссексуализм» в МКБ-11

Рубрика F64 («Расстройства половой идентификации») в одиннадцатом пересмотре МКБ претерпела существенные изменения. Так, в текущей 10-й редакции классификации болезней транссексуальность, обозначаемая как «транссексуализм», относится к классу психических расстройств и расстройств поведения и находится в одном разделе с диагнозами «трансвестизм двойной роли» и «расстройство половой идентификации в детском возрасте».

Транссексуализм определяется как желание жить и быть воспринятым окружающими как лицо противоположного пола, что обычно сопровождается чувством дискомфорта или неприятия своего анатомического пола и желанием получить хирургическое и гормональное лечение с целью изменить своё тело в соответствии с предпочитаемым полом [9]. В пятой редакции DSM — классификации психических расстройств, которая издается Американской психиатрической ассоциацией, диагноз «расстройство гендерной идентичности» был отменен, т.к. по мнению представителей Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров, гендерные вариации и трансгендерная идентичность не являются психопатологией, вследствие чего не могут иметь статуса психиатрического заболевания. Однако дистресс, сопряженный с гендерным несоответствием и вызываемый социальной стигматизацией (а не идентичность как таковая), получил отражение в данной классификации, будучи обозначенным как «гендерная дисфория» [1], [8].

С учетом изменений в DSM-5, в МКБ одиннадцатого пересмотра пункт F64 был полностью исключен из класса психических расстройств и расстройств поведения, однако, согласно рекомендациям рабочей группы по сексуальным расстройствам и сексуальному здоровью, было принято решение включить в МКБ-11 новый класс — «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». В данный класс войдут рубрики «гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте», а также «гендерное несоответствие в детском возрасте», диагностические критерии которых включают: а) сильную неприязнь или дискомфорт по отношению к первичным или вторичным половым признакам вследствие их несоответствия желаемому полу; б) сильное желание избавиться от некоторых или всех первичных или вторичных половых признаков (или предстоящего появления вторичных признаков в подростковом возрасте); в) сильное желание иметь первичные или вторичные половые признаки, соответствующие желаемому полу; г) сильное желание быть человеком ассоциируемого пола (испытывать к себе отношение окружающих как к человеку ассоциируемого пола). Для постановки диагноза достаточно наличие хотя бы двух из вышеперечисленных критериев или продолжительность признаков в течение нескольких месяцев [2]. Таким образом, трансгендерная идентичность официально лишается статуса психического расстройства, что, по мнению специалистов, занимающихся пересмотром МКБ-11, позволяет снизить по отношению к трансгендерным людям уровень стигматизации и патологизации, сопровождающих психиатрические диагнозы [3].

Однако многие транс-активисты, а также крупные общественные организации, занимающиеся вопросами гендерной идентичности, сексуальной ориентации и интерсекс-вариаций (такие как GATE), указывают на то, что введение категории гендерного несоответствия может считаться лишь промежуточным шагом на пути к полной депатологизации транс-персон, который на данном этапе обеспечивает доступ к качественному лечению (хирургическому и гормональному) и его гарантиям со стороны здравоохранительной системы [4].

В то время как сообщества транс-активистов призывают мировое медицинское общество отказаться от дискриминирующих гендерные меньшинства тенденций, специалисты из области медицины указывают на ряд проблем, сопряженных с изменением статуса транссексуальности в новой классификации болезней. Так, критике (в том числе со стороны отечественных специалистов) подвергается тот факт, что одной из причин отмены рубрики F64 послужили социальные последствия патологии, применимые к любым психическим расстройствам. И, если быть последовательными, то комиссии по реформации МКБ-11 стоило бы все психические расстройства, влекущие за собой стигматизацию, объявить вариантом нормы или закодировать не как психические нарушения [5]. Также существуют данные, указывающие на то, что расстройства половой идентификации возможны при таких эндогенных заболеваниях, как шизофрения, и могут являться симптомами психозов, а не проявлениями истинной транссексуальности. При маниакальных или депрессивных состояниях также могут наблюдаться высказывания больных о том, что их ощущения и переживания приобрели черты, характерные для лиц другого пола, могут появляться соответствующие изменения в поведении [6]. В данном случае гормонозаместительная терапия и хирургическое лечение может быть нерезультативно. Так по данным зарубежных и отечественных исследований около 20 % пациентов с трансгендерностью не испытывают значительных улучшений состояния от смены пола [7]. В данном случае представляется крайне важным выявлять источник переживаний гендерного несоответствия у пациентов, отличать истинную транссексуальность от симптомов эндогенных расстройств, требующих кардинально иного лечения. Однако если транссексуальность отныне будет относиться к компетенциям сексолога, а не психиатра, вышеназванные нюансы могут быть упущены, что приведет к назначению неадекватного лечения.

Одним из вариантов решения данного вопроса может быть взаимодействие сексолога и психиатра при оказании медицинской помощи трансгендерным людям с отнесением гендерного несоответствия к классу состояний, связанных с сексуальным здоровьем, а не к психическим расстройствам [5].

Источники:

1.  Knudson G., De Cuypere G., Bockting W. Recommendations for revision of the DSM diagnoses of gender identity disorders: Consensus statement of The World Professional Association for Transgender Health //International Journal of Transgenderism. – 2010. – Т. 12. – №. 2. – С. 115-118.
   
2. Reed G. M. et al. Расстройства, связанные с сексуальностью и половой принадлежностью в МКБ-11: пересмотр классификации МКБ-10, основанный на последних научных доказательствах, клиническом опыте и правовых соображениях //ОФИЦИАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ ВСЕМИРНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ (ВПА). – 2016. – Т. 15. – №. 3. – С. 205-209.
   
3. Электронный ресурс: http://www.euro.who.int/en/hea... (дата обращения: 20.08.2019)
   
4. Электронный ресурс: https://transactivists.org/icd... (дата обращения: 20.08.2019)
   
   
   
5. Введенский Г. Е., Матевосян С. Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы //Социальная и клиническая психиатрия. – 2017. – Т. 27. – №. 3.
   
6. Кибрик Н. Д., Ягубов М. И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов //Андрология и генитальная хирургия. – 2018. – Т. 19. – №. 3.
   
7. Матевосян С. Н. Психопатологическая коморбидность расстройств половой идентичности //Психическое здоровье человека и общества. Актуальные междисциплинарные проблемы. – 2018. – С. 437-441.
   
8. Robles R. et al. Removing transgender identity from the classification of mental disorders: a Mexican field study for ICD-11 //The Lancet Psychiatry. – 2016. – Т. 3. – №. 9. – С. 850-859.
   
9. Электронный ресурс: https://icd.who.int/browse10/2... (дата обращения: 20.08.2019).