Fast Track хирургия

За последние несколько десятилетий в хирургии произошли революционные изменения, которые привели к увеличению эффективности лечения растущего числа заболеваний. Эти изменения связаны с появлением более совершенных методов анестезии, новых подходов к сокращению периоперационных стрессовых факторов, а также более широким применением минимально инвазивных методов, лучшим пониманием периоперационной патофизиологии и внедрением более сложных подходов к профилактике послеоперационной дисфункции органов. В настоящее время многие операции, которые когда-то требовали госпитализации, могут быть легко выполнены в амбулаторных условиях. Кроме того, многие процедуры в настоящее время связаны со значительно сокращенной продолжительностью госпитализации и более коротким периодом выздоровления.

Помимо научной заинтересованности, разработка системы ускоренного выздоровления больных также интересна правительственным структурам с точки зрения финансовых затрат и эффективности используемых средств. Сочетание клинического и внеклинического интересов вместе с новыми клиническими разработками привело (и приводит) к появлению новых подходов, направленных на повышение экономической эффективности медицинского обслуживания. Таким образом и появилась так называемая система Fast Track — комплекс подходов и мер, ускоряющих выздоровление и реабилитацию хирургического больного.

Fast Track в целом снижает расходы, но основная задача этого комплекса состоит в том, чтобы повысить эффективность хирургического лечения за счет уменьшения осложнений и обеспечения лучших результатов.

Изложим концепцию и ее основные компоненты.

Fast Track включает в себя скоординированные усилия по объединению:

1. Предоперационного обучения пациентов.
   
2. Новых анестезиологических, обезболивающих и хирургических методов, цель которых состоит в том, чтобы уменьшить стрессовое воздействие на организм.
   
3. Активной послеоперационной реабилитации, включающей раннее энтеральное питание и раннюю активизацию больных. Также в этот пункт входит современный подход к общим принципам послеоперационного периода (например, использование назогастральных зондов, дренажей и катетеров, мониторинг и общая реабилитация).

Считается, что с помощью этих методов Fast Track позволяет сократить время, необходимое для полного выздоровления, уменьшить длительность госпитализации и снизить частоту осложнений.

Для успеха программы ускоренного восстановления такого типа необходима правильная организация. В целом оперативное лечение должно основываться на процессе междисциплинарного сотрудничества с вовлечением не только хирурга, анестезиолога, физиотерапевта и хирургической медсестры, но и пациента. В частности результат ускоренной операции зависит от интеграции ряда ключевых элементов:

1. Обучение пациентов

Чтобы получить все преимущества ускоренной хирургической программы, важно предоставить пациентам информацию об их периоперационном уходе. Такие образовательные усилия часто снижают уровень тревоги и потребность пациентов в облегчении боли, обеспечивая тем самым рациональную основу для сотрудничества с медицинским персоналом. Этот процесс имеет решающее значение в улучшении послеоперационной реабилитации.

2. Оптимизация анестезии

Введение быстродействующих летучих анестетиков короткого действия (например, десфлуран и севофлуран), опиоидов (например, ремифентанил) и миорелаксантов позволило пациентам быстрее восстанавливаться после наркоза. Хотя использование этих новых средств для наркоза привело к более быстрому восстановлению жизненно важных функций органов после незначительных хирургических процедур, не было доказано, что они уменьшают стрессовые реакции или смягчают дисфункцию органов после вмешательства. Методы регионарной анестезии (например, периферические нервные блокады и спинальная или эпидуральная анестезия), с другой стороны, имеют несколько преимуществ в дополнение к обеспечению анестезии. Например, улучшение легочной функции, снижение сердечно-сосудистых потребностей, стимуляция перистальтики и более эффективное облегчение боли. Нервная блокада является наиболее действенным методом послеоперационного обезболивания, и было показано, что она уменьшает эндокринные и метаболические реакции на хирургическое вмешательство. Для выраженного снижения периоперационного стресса после крупной операции необходима постоянная эпидуральная анальгезия продолжительностью от 24 до 72 часов.

Метаанализ рандомизированных исследований по оценке региональной анестезии (в основном с участием пациентов, перенесших операции на нижней половине тела) показал, что болезненность была на 30 % ниже при региональной анестезии, чем при общей анестезии. Тем не менее влияние непрерывной эпидуральной анальгезии на исход крупных абдоминальных или торакальных процедур было подвергнуто сомнению в последние несколько лет. В трех крупных рандомизированных исследованиях не было продемонстрировано положительного влияния на общую заболеваемость, за исключением небольшого улучшения легочной функции, сама же продолжительность госпитализации не была уменьшена.

Периоперационные меры также должны быть приняты для сохранения интраоперационной нормотермии. Гипотермия может привести к усиленной реакции на стресс во время согревания, нарушению свертываемости крови и функции лейкоцитов, а также к увеличению сердечно-сосудистых потребностей. Показано, что сохранение интраоперационной и ранней послеоперационной нормотермии снижает вероятность развития инфекции в месте хирургического вмешательства, интраоперационную кровопотерю, послеоперационную заболеваемость сердца и выраженность общего катаболизма.

3. Уменьшение хирургического стресса

Нейроэндокринные и воспалительные реакции организма на хирургическое вмешательство увеличивают потребности органов и систем, что можно назвать хирургическим стрессом. Считается, что хирургический стресс способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде. В настоящее время наиболее важными методами, используемыми для уменьшения хирургического стресса, являются регионарная анестезия, минимально инвазивная хирургия и фармакологическое вмешательство (например, с помощью стероидов, бета-блокаторов или анаболических препаратов).

Нервная блокада с местными анестетиками уменьшает эндокринную и метаболическую (особенно катаболическую) активацию и симпатическую стимуляцию, тем самым снижая требования органов и уменьшая потерю функции мышечной ткани, однако методы местной анестезии не оказывают существенного влияния на воспалительные реакции. Минимально инвазивные хирургические методы явно уменьшают боль и воспалительный процесс, но они, по-видимому, оказывают незначительное влияние на эндокринные и метаболические реакции, если таковые имеются. Фармакологическое вмешательство с однократной дозой глюкокортикоида (обычно дексаметазона, 8 мг) перед малой процедурой привело к уменьшению тошноты, рвоты и боли, а также к снижению воспалительных реакций (интерлейкин-6), при этом не наблюдались побочные эффекты. Также было установлено, что периоперационное применение бета-блокаторов снижает сердечную заболеваемость, а также уменьшает выраженность катаболизма у ожоговых пациентов.

Пациентам с нормальным режимом питания в послеоперационном периоде показано оральное кормление ad libitum. Пациентам в пожилом возрасте или с истощением назначаются пищевые добавки, введение анаболического агента (например, оксандролона), инсулина или гормона роста (GH) для улучшения состояния мышечной ткани.

Имеются данные, позволяющие предположить, что предоперационное пероральное или внутривенное потребление углеводов может снизить послеоперационную резистентность к инсулину. Дает ли этот подход клинические преимущества с точки зрения повышения эффективности восстановления еще предстоит определить, но простота, ясное патофизиологическое обоснование и низкая стоимость делают его потенциально привлекательным вариантом.

4. Профилактика тошноты, рвоты и пареза кишечника

Способность возобновить нормальную диету после хирургической процедуры (малой или большой) имеет важное значение для успеха Fast Track. С этой целью послеоперационная тошнота, рвота и парез кишечника должны контролироваться. Принципы рациональной профилактики тошноты и рвоты были разработаны на основе систематических обзоров: например, было показано, что дроперидол и дексаметазон эффективны в этом отношении, тогда как метоклопрамид неэффективен. Есть основания полагать, что мультимодальные противорвотные комбинации могут превосходить отдельные противорвотные средства. К сожалению, имеющиеся в настоящее время данные о комбинированных схемах относительно немногочисленны. Кроме того, было показано, что схемы обезболивания, при которых опиоиды сокращаются или устраняются, уменьшают послеоперационную тошноту и рвоту.

Парез кишечника остается одной из причин отсроченного выздоровления и вносит существенный вклад в послеоперационный дискомфорт и болевой синдром. Грамотное обезболивание и раннее энтеральное питание позволяют стимулировать функцию кишечника и избавить пациента от дискомфорта.

5. Адекватная анальгезия в послеоперационном периоде

Несмотря на постоянную разработку и документирование эффективных послеоперационных схем обезболивания, таких как непрерывная эпидуральная анальгезия при основных операциях, контролируемая пациентом анальгезия (patient-controlled analgesia, PCA) и мультимодальная (сбалансированная) анальгезия, которая включает нестероидные противовоспалительные препараты, а также более сильные средства, послеоперационная боль все еще остается проблемой, из-за того что слишком часто неадекватно лечится.

6. Уместное использование зондов, дренажей и катетеров

В литературе существует идея, что назогастральные трубки не должны регулярно использоваться у пациентов, подвергающихся плановой абдоминальной операции. Рандомизированные исследования показали, что дренажи имеют небольшую эффективность после холецистэктомии, резекции толстой кишки, радикальной гистерэктомии или иссечении поджелудочной железы.

Катетеризация мочевого пузыря обычно выполняется в большинстве операций, однако зачастую это научно не обосновано. В целом, катетеризация свыше 24 часов не рекомендуется при колоректальных процедурах.

Нужно помнить, что любая трубка, дренаж или зонд, как правило, препятствуют мобилизации и могут создавать психологический барьер для активного участия пациента в послеоперационной реабилитации.

7. Уход, питание и мобилизация

Послеоперационный уход должен включать психологическую поддержку для ранней реабилитации с особым акцентом на побуждение пациента возобновить нормальную диету и перейти на амбулаторное наблюдение как можно скорее. Раннее возобновление энтеральной диеты имеет важное значение для ухода за собой, более того, согласно метаанализу контролируемых исследований 2001 года, оно может уменьшить инфекционные осложнения и сократить пребывание в стационаре после абдоминальных вмешательств без увеличения риска несостоятельности анастомоза. Кроме того, раннее возобновление энтерального питания может снизить катаболизм и стать методом профилактики тошноты, рвоты и пареза. Послеоперационный постельный режим нежелателен, так как увеличивает мышечную гипофункцию, нарушает функции легких и сердца. Это значит, что необходимо приложить все усилия для обеспечения послеоперационной мобилизации, и адекватное облегчение боли является ключевой мерой в этом отношении. Организация имеет большое значение для грамотного ухода за больными в послеоперационном периоде, потому должна быть составлена ​​карта запланированного ухода с указанием целей реабилитации на каждый день.

Источники:

1. Hart DW,Wolf SE, Chinkes DL, et al: Beta-blockade and growth hormone after burn. Ann Surg 236:450, 2002
   
2. Demling RH, Orgill DP: The anticatabolic and wound healing effects of the testosterone analog oxandrolone after severe burn injury. J Crit Care 15:12, 2000
   
3. Basaria S, Wahlstrom JT, Dobs AS: Anabolicandrogenic steroid therapy in the treatment of chronic diseases. J Clin Endocrinol Metab 86:5108, 2001
   
4. Wolf SE,Thomas SJ, Dasu MR, et al: Improved net protein balance, lean mass and gene expression changes with oxandrolone treatment in the severely burned. Ann Surg 237:801, 2003
   
5. Van der Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al:Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359, 2001
   
6. Jiang ZM, He GZ, Zhang SY, et al: Low-dose growth hormone and hypocaloric nutrition attenuate the protein-catabolic response of a major operation. Ann Surg 210:513, 1989
   
7. Ramirez RJ, Wolf SE, Barrow RE, et al: Growth hormone treatment in pediatric burns: a safe therapeutic approach. Ann Surg 228:439, 1998
   
8. Van der Lely AJ, Lamberts SW, Jauch KW, et al: Use of human GH in elderly patients with accidental hip fracture. Eur J Endocrinol 143:585, 2000
   
9. Takala J, Ruokonen E,Webster NR, et al: Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults. N Engl J Med 341:785, 1999
10. Raguso CA, Genton L, Pichard C: Growth hormone (rhGH) administration to ICU patients: literature survey. Clin Nutr 20:16, 2001