Компания Яндекс является одним из пионеров IT-бизнеса в России, а ее сервисами (от «Карт» до «Денег») пользуются миллионы людей. Недавно компания решила расширить свой спектр услуг и устремилась в сторону телемедицины. Вообще ситуация с телемедициной в России напоминает Золотую лихорадку в Калифорнии: туда устремилось огромное количество игроков разного уровня, а бесконечные разговоры о том, какой это потенциально прибыльный бизнес лишь подогревают ажиотаж. Посмотрим, насколько удачным получился продукт у Яндекса.

Часть 1. Интерфейс

Так выглядит Яндекс.Здоровье через Google Chrome

Яндекс.Здоровье доступен для компьютеров по ссылке https://health.yandex.ru/consultation/ или через приложение для мобильных устройств (достаточно набрать «яндекс здоровье» в Google PlayMarket или AppStore). К сожалению, Safari отказался работать с сайтом, и поэтому мне пришлось использовать Google Chrome.

А так выглядит приложение для IOS.

Вы регистрируетесь, добавляете пациента (можно нескольких), и далее вам предлагают выбрать специалиста (терапевт, гинеколог, дерматолог, венеролог, взрослый или детский невролог, педиатр, ветеринар, и, кроме этого — специалист для расшифровки детских или взрослых анализов). Альтернативой является выбор готовых шаблонов распространенных заболеваний: среди них встречается простуда, головная боль, расстройство пищеварения, хроническая усталость и масса других. В целом все оформлено интуитивно понятно для человека, который абсолютно не смыслит в медицине. После того, как вы выбрали либо специалиста, либо максимально близкий к вашему состоянию шаблон, начинается консультация. Поскольку консультации платные, то вам сперва предложат привязать банковскую карту (это нужно сделать только один раз). Задержка между оформлением консультации и появлением врача небольшая. В худшем случае нам пришлось подождать 20 минут. Врач вежливо представляется, называет свою специальность, и начинается беседа. Механизм очень простой: сперва путем множества вопросов собирается анамнез, затем озвучивается наиболее вероятные заболевания и пациенту расписываются дальнейшие действия. Итоги консультации вместе со всеми советами и рекомендациями сохраняются в виде медкарты, поэтому ничего не потеряется и не забудется. Существенным минусом является рассинхронизация десктопной версии и приложения. Иными словами, с компьютера вы не увидите те профили и медкарты, что создали в приложении, и наоборот.

Выглядит все мило, но что на деле?

Часть 2. Разведка боем

Для тестирования этого сервиса команда Medical Channel придумала один клинический случай и использовала три других с сайта Geeky Medics, а именно:

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
Гипертиреоз;
Хронический миелоидный лейкоз;
Миеломная болезнь.

Тромбоцитопеническую пурпуру и хронический миелоидный лейкоз мы использовали дважды, непосредственно через консультацию у врача и через расшифровку детских и взрослых анализов.

Итак, начнем.

Случай 1-й.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у мальчика 9 лет.

Дисклеймер: случай выдуманный, все совпадения с реальными историями случайны.

Легенда: у мальчика 9 лет тромбоцитопеническая пурпура. Опасное заболевание проявило себя не сразу, мальчик жаловался на слабость, а также отмечал темный цвет мочи. Его состояние напугало мать, однако из медицинской помощи она ограничилась лишь анализами крови, а возникшие у ребенка судороги с потерей сознания уже намекнули ей на то, что состояние опасное. Прежде, чем отправиться с сыном в больницу, она решила через приложение определить, в какое именно отделение ей стоит обращаться.

Выбирает мама вкладку «проблемы с животом», кушает же плохо.

Появляется врач, который спрашивает классическое «на что жалуетесь».

Далее следует абсолютно незамутненный ответ: «В общем, доктор, у меня мальчик, 9 лет, ростом 140 см и весом 31 кг. Пятый день какой-то вялый, кушает плохо, бледненький стал. Сейчас упал в обморок, были судороги секунд 10 без фиксации взора. Говорит, что писает кока-колой.»

Доктор сразу обеспокоился после того, как увидел столь грозные симптомы, и стал тщательно расспрашивать. По легенде цвет кала мама не видела, а писать при маме ребенок стесняется. Склеры желтоватые, контакта с больными желтухой не было. Рвота была однократно, поноса нет, температура нормальная. Боли ребенок не локализует, только общее недомогание. Травм не было. По легенде ребенок болеет не чаще 2–3 раз в год.

Сперва был предположен сахарный диабет. Однако, чувствуя, что разговор идет куда-то «не туда», мы решили использовать «рояль в кустах». По легенде у мамы совершенно случайно оказался анализ крови ребенка, который она сделала сегодня утром.

Бинго! Анализ крови мгновенно изменил реакцию врача, которая обратила внимание на тромбоцитопению (в норме показатель 200-450 x 10^9 для детей такого возраста) и сразу начала спрашивать, нет ли каких-либо подозрительных синяков.

Почти точное попадание. По легенде у мальчика болезнь Мошковица или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, а болезнь Верльгофа является идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и очень похожа (у идиопатической пурпуры геморрагический синдром изолированный и анемия не такая выраженная). Врач посоветовала немедленно ложиться в отделение гематологии желательно по скорой помощи.

Случай 2-й.

Расшифровка анализа у мальчика с тромботической тромбоцитопенической пурпурой.

Дисклеймер: случай выдуманный, все совпадения с реальными историями случайны.

Дано:

Мальчик 9 лет

Эр 1,3

Hb 58

wbc 11,3

Plt 64

Нормобласты 4 на 100 клет

Формула:

Промиелоциты - 1%

Миелоциты - 4%

Палочкоядерные - 19%

Сегментоядерные - 16%

Лимфоциты - 22%

Моноциты - 8%

Действительно, гемолитическая анемия здесь присутствует. Жаль, что врач не обратила внимание на выраженную тромбоцитопению (Plt 64).

Абсолютно правильные рекомендации, хоть и не совсем точное попадание в цель.

Случай 3-й.

Хронический миелоидный лейкоз у женщины 45 лет.

За основу взят клинический случай “A Sleepy Hairdresser” c сайта geekymedics.com (наш перевод). Мы немного изменили историю пациентки и возраст. Легенда: женщина-дизайнер 45 лет (в оригинале парикмахер), работающая в офисе, стала замечать очень сильную утомляемость и другие подозрительные симптомы. По советам коллег она сдала анализы, но прежде, чем обратиться к реальному врачу, решила попробовать Яндекс.Здоровье. Отпросившись с работы, она пришла домой, открыла приложение и выбрала шаблон “хроническая усталость”. Однако она пока не подозревает, что причина её недомогания — это лейкоз.

Консультация началась с приветствия врача-невролога. Почему невролога? Вероятно, это особенность шаблона “хроническая усталость”. Однако с точки зрения пациентки нет никаких проблем, она же не знает причины, а лишь чувствует усталость. После классического “на что жалуетесь” пациентка начала свой рассказ:

"Все началось около 3 месяцев назад, когда я опоздала на работу, проспав будильник, хотя заснула рано. С тех пор я была уставшей большую часть времени, независимо от того, сколько я спала. Мне тяжело отработать полную смену, а работаю я с 9 до 15. Вчера я заснула во время обеденного перерыва, и менеджер сказал мне провериться у врача, вот почему я здесь. О, еще у меня не очень хороший аппетит.

Обычно у меня довольно хороший аппетит, но в последние 4-6 недель он точно ухудшился. Меня не тошнит, просто кажется, что наедаюсь быстрее обычного. Могу съесть кусочек тоста и не хотеть кушать следующие 6-8 часов, это очень странно. Рвоты тоже нет. Стул не изменился, обычно хожу в туалет один раз в день, крови или чего-то еще не было. У меня снизился вес, не очень уверена на сколько, но я начала носить ремень с джинсами, так как они спадали. Я не отмечаю болей в животе и точно не было изжоги.

Я чувствую себя довольно хорошо в остальном, не было простуды или чего-то подобного. Я не кашляю, нет жжения после мочеиспускания. Несколько раз я просыпалась от жара и пота. Ни с кем больным я не контактировала. Психологически ощущаю небольшой стресс от того, что сплю на работе, но настроение обычно довольно хорошее. У меня нет месячных, так как стоит внутриматочная спираль. Я не испытываю чувство жажды, не пью больше воды, чем обычно. Так же я не замечаю непереносимости холода и проблем с памятью."

Обеспокоенная пациентка также прикладывает результаты клинического анализа крови.

Hb – 7.9 г/дл(13.5-18.0 г/дл)

Лейкоциты (WBC) – 250 x 10^9 (4.0-11.0 x10^9)

Средний объем эритроцитов (MCV) – 90 fL (76-96 fL)

Гематокрит (Hct) – 0.32/л (0.4-0.54/л)

Нейтрофилы – 180 x 10^9/л (2.0-7.5 x 10^9/л)

Базофилы – 2 x 10^9/л (0.0-0.10 x10^9/л)

Эозинофилы – 4×10^9/л (0.04-0.44 x 10^9/л)

Миелобласты – 8.8 x 10^9/л

Коагулограмма:

Тромбоциты 13x10^9/л (150-400 x10^9/л)

АЧТВ - 37 секунд (35-45 с)

ЧТВ - 11 секунд (10-14 с)

В этом случае такой выраженный лейкоцитоз в сочетании с наличием миелобластов, которые вообще должны быть в следовых количествах, сразу говорит о том, что скорее всего это лейкоз. Добавим к этому симптомы ночной потливости и жара. Однако врача больше насторожила анемия, которая в данном случае является лишь следствием подавления эритроцитарного ростка.

Что? Флюорография? Не ограничивает потребление белка? Но ведь перед вами почти 100 процентное доказательство лейкоза по тем анализам, что прислала пациентка. В данном случае в анализах была еще рядом написана норма, что должно было упростить постановку диагноза.

В данном случае я не смог удержаться и задал наводящий вопрос про миелобласты.

Врач настаивал на том, чтобы пациентка прошла обследование у гематолога, но просто в упор не замечала лейкоз.

В данном случае анемия вполне себе “ясного генеза”. Да, направление правильное, да, нужно обследоваться. Однако за подобный ответ на курации по терапии меня ждала бы пересдача. Другое дело, что скорее всего врачам просто запрещено говорить пациентам такой диагноз “в лоб”. Иного объяснения, почему врач в упор даже после подсказок и наводящих вопросов не замечал лейкоз, нет. И позднее нам это подтвердили в Яндексе, а также сказал другой врач из сервиса. Да, это запрещено законодательно. Поэтому и была выбрана “анемия неясного генеза”. Однако задача была выполнена – пациентка, которая понимала в медицине чуть больше чем ничего, обратилась по поводу хронической усталости, но в результате была направлена к гематологу, что было абсолютно верным.

Случай 4-й.

Расшифровка анализа у женщины 45 лет с хроническим миелоидным лейкозом.

Опять “A Sleepy Hairdresser”, но выбрана была другая услуга: расшифровка анализов взрослых. Что ж, начинаем.

Появился врач, а я тем временем сразу вставил тот же самый анализ крови.

Миелобласты и выраженный лейкоцитоз сразу же насторожили врача, поэтому даже спросили насчет ошибки. Причем сделали это несколько раз и настаивали прислать фото анализов.

Отличный ответ, врач сразу указал на лейкоцитоз и миелобласты, даже никаких наводящих вопросов не понадобилось.

Случай 5-й.

Гипертиреоз у пациентки 45 лет.

Случай был опубликован в виде интерактивной задачки “A lady with trouble sleeping” на сайте geekymedics.com (наш перевод). По легенде у женщины гипертиреоз, который вызывает у неё диарею, учащение сердцебиения, тремор рук. С этими жалобами она и пришла в приложение, где выбрала терапевта для консультации:

"Я не чувствую себя хорошо, доктор, на самом деле, я чувствую себя ужасно. Я сильно похудела, мой кишечник плохо работает, и я изо всех сил борюсь со сном. Я очень встревожена, время от времени я чувствую учащенное сердцебиение, я думаю, что-то действительно не в порядке.

Я потеряла около 8 кг за 6 месяцев. Нарушений аппетита не было. Я ела разнообразную пищу. Я занимаюсь в спортзале дважды в неделю и делаю это в течение многих лет, так что здесь никаких изменений.

Что действительно меня пугает, так это учащенное сердцебиение. Я переживаю, что это может быть сердечный приступ. Приступы возникают внезапно через случайные интервалы, я не могу отметить каких-то явных причин. Я не чувствую каких-либо болей в груди или нехватки воздуха, однако иногда я ощущаю небольшое головокружение. Сознание не теряла. Сложно сказать, является ли он регулярным, честно говоря, я думаю, что он нерегулярный, но не могу быть точно уверена."

Врач затем спросила про рост и вес, а также про наличие каких-либо заболеваний. Ответом пациентки было то, что она весит 54 при росте 178 см, а из всех заболеваний отмечает только повышенное давление, которое составляет 140 на 90.

Прекрасные рекомендации, на том и попрощались.

Случай 6-й.

Миеломная болезнь и патологический перелом позвоночника у пациента 53 лет.

Основано на случае "A gentleman with back pain" с сайта geekymedics.com. Легенда: Виктор, бывший врач, ныне предприниматель, вместе с другом утром переносил телевизор из машины в офис. Внезапно он почувствовал резкую боль в спине после щелчка. Самостоятельно передвигаться он не мог, и друг отвез его в травмпункт. В травмпункте дежурный ординатор сделал снимок позвоночника и написал заключение, что есть перелом четвертого поясничного позвонка, требуется немедленная госпитализация. Однако Виктор попросил отвезти его домой, где он и находился до вечера. Боль не утихала, и поэтому он решил поговорить по душам с доктором из приложения:

"Этим утром, доставая телевизор из машины, я почувствовал резкую сильную боль в спине.

Боль началась как только я поднял телевизор этим утром и почувствовал щелчок. Боль постоянная и усиливается каждый раз, когда я пытаюсь нагнуться. Боль локализуется внизу спины и не переходит ниже на ногу. Парацетамол, ибупрофен и грелка помогают немного облегчить болевые ощущения. Раньше я испытывал стандартные болезненные ощущения в суставах, но такая тяжелая боль у меня впервые. Слабости и онемения не испытываю, опорожнение кишечника и мочеиспускание не вызывают трудностей. Потеря веса, жар и повышенное потоотделение также отсутствуют. Боль усиливается при наклонах, ее слегка облегчают парацетамол и нахождение в лежачем положении. Боль по интенсивности 8 из 10."

Пациент сообщает, что ему сделали рентгеновский снимок, высылает его врачу.

Рентген поясничного отдела позвоночника. Источник: Geeky Medics.

Врач видит перелом и сразу начинает подозревать, что он патологический и вызван каким-то заболеванием.

В очередной раз применяю “рояль в кустах” в виде анализов, сделанных на неделе:

Гемоглобин – 105 г/л (130-170)

Лейкоциты – 8.5×10^9/л (4-11)

Нейтрофилы– 5.7×10^9/л (2-7.5)

Лимфоциты – 1.9×10^9/л (1.5-4)

Тромбоциты – 190×10^9/л (150-400)

СОЭ – повышена

Натрий – 137 ммоль/л (135-145)

Калий – 4.9 ммоль/л (3.5-5)

Креатинин– 150 ммоль/л (60-125)

Мочевина – 8.7 ммоль/л (3-6.5)

Кальций– 3.43 ммоль\л (2.15-2.5)

Фосфаты – 0.8 моль/л (0.7-1.5)

Щелочная фосфатаза – 250 ед/л (60-150)

АЛТ/ГГТ – в норме

Билирубин – 12 ммоль/л (3-17)

C-реактивный белок – 12 (<5)

Врач рекомендует в срочном порядке по скорой отправляться в больницу, а кроме этого провести ряд дополнительных обследований, чтобы определить причину перелома.

Часть 3. Выводы.

Федеральный закон от 29 июля 2017 г. N 242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья" существенно ограничивает возможности телемедицины в плане постановки диагноза. Закон подчеркивает, что телемедицинские услуги есть ни что иное как консультации, а диагноз может установить только врач на очном приеме.

Поэтому Яндекс.Здоровье и работает в таких “террариумных” условиях со множеством ограничений.

Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

Профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;
Принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

Задачей врачей из приложения Яндекс.Здоровье является не установить максимально точный диагноз и сообщить об этом пациенту, а указать им направление лечения и диагностики.

Мы выбрали эти клинические случаи не случайно. За кажущейся простотой скрывались тяжелые заболевания, о которых вымышленные пациенты даже не догадывались. Но в этом и была сложность задачи, чтобы врач сумел увидеть признаки чего-то более грозного и направить пациента по правильному пути. И с этой задачей приложение справилось, пусть ответы были не всегда точными.

PS: Промокод MEDACH активен, действует до 1.03.2018, дает право на первую бесплатную консультацию с любым специалистом сервиса. Доступно только для приложения.

PPS: мы завели канал в Telegram для клинических случаев: https://t.me/medach_cases