Меноррагия

Меноррагия (или обильная менструация) — это состояние, характеризующееся менструальной кровопотерей свыше физиологической нормы (т. е. объемом более 80 мл за весь период менструации) или длительностью, превышающей 7 дней [6].

Зачастую при диагностике меноррагий клиницисты опираются на субъективные ощущения самой женщины. Меноррагия не обязательно является признаком серьезной гинекологической патологии, она может быть реакцией организма на различные стрессовые факторы [1]. Тем не менее в 6 из 10 случаев обильная менструация ассоциирована с патологией малого таза: чаще всего это миомы матки и аденомиоз, реже эндометриоз, полипы, аденокарцинома эндометрия [5]. Считается, что причина, приводящая к обильной кровопотере при данных патологиях, — это повреждение поверхностных сосудов. Ангиогенные факторы, высвобождаемые из опухолевых тканей, приводят к извращенному ангиогенезу. Примерами таких факторов являются регуляторные молекулы с ангиогенной активностью, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF, ФРЭС), фактор роста фибробластов (FGF, ФРФ), трансформирующий фактор роста (TGF, ТФР) [4].

Системные заболевания у женщин редко являются причиной меноррагий. Исключением являются патологии подросткового возраста. Приблизительно 3 из 10 девочек-подростков с персистирующей меноррагией имеют системные заболевания [1]. Чаще всего у таких людей диагностируется тромбоцитопения, болезнь фон Виллебранда или лейкоз. Так как одним из процессов, регулирующих кровопотерю во время менструации, служит формирование внутрисосудистых тромбов, снижение количества тромбоцитов вне зависимости от причины может привести к увеличению менструальной кровопотери. Болезнь фон Виллебранда является наиболее распространенным наследственным заболеванием. Однако чаще всего она не фигурирует в окончательном диагнозе, так как ее лабораторная диагностика достаточно сложна. Фактор фон Виллебранда играет решающую роль в гемостазе, выступая в качестве моста между тромбоцитами и поврежденным эндотелием сосудов [2]. Стоит отметить, что нарушения каскада коагуляции, связанные с хроническим заболеванием печени, недостатком факторов свертывания крови, избыточным поступлением антикоагулянтов извне или повышенной активностью фибринолитической системы, реже приводят к меноррагиям [6]. Гипотиреоз или гипертиреоз также может вызывать меноррагию, но крайне редко — такое случается в 0,01 % всех случаев. У большинства женщин с гипо- и гипертиреозом развивается аменорея [1].

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) являются признаком нарушения функции яичников [3]. Они составляют порядка 30 % всех случаев чрезмерной менструации. Ановуляторное дисфункциональное маточное кровотечение связывают с нарушением работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [5]. Чаще всего такое состояние наблюдается при синдроме поликистозных яичников, а в редких случаях — в перименопаузальные годы [7]. На этих этапах жизни овуляторные и ановуляторные циклы могут чередоваться, что приводит к нерегулярной менструации, а также к большой вариабельности объема кровопотери. В основе механизма ановуляторного дисфункционального маточного кровотечения лежит чрезмерная пролиферация и гиперплазия эндометрия [3]. На поверхности гиперпластического эндометрия обнаруживаются тонкостенные и извилистые поверхностные сосуды, выявляется расширение дренирующих вен при одновременном сужении артериол. Эстроген ингибирует высвобождение вазопрессина, а также стимулирует экспрессию стромального ФРЭС, что приводит к нарушению ангиогенеза [7].

Овуляторное ДМК характеризуется регулярными эпизодами тяжелой менструальной кровопотери, при этом 90 % потери крови происходит в первые 3 дня менструации [7]. Нарушения в работе гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы отсутствуют. Содержание гонадотропина и стероидных гормонов не отличается от значений при нормальном менструальном цикле [4].

Снижение уровня эстрогена и прогестерона в поздней лютеиновой фазе инициирует множество процессов, которые происходят одновременно и приводят к распаду и реэпителизации функционального слоя эндометрия во время менструации [4]. 

При изучении поверхностных сосудов эндометрия у женщин, страдающих овуляторным ДМК, выявилось их сходство и по размерам, и по внешнему виду с сосудами здоровых женщин. Также они обладали адекватной реакцией на растяжение, что говорит об отсутствии повышенной хрупкости, связанной с воздействием прогестагенов в низких дозах [7]. Тем не менее были описаны незначительные аномалии вен эндометрия и миометрия. Помимо прочего, были обнаружены и некоторые функциональные нарушения. Эндотелины действуют на рецепторы, расположенные на границе эндометрия и миометрия, число которых увеличивается во время нормальной менструации. Снижение уровня эндотелинов может приводить к увеличению объема кровопотери. Это может быть одним из важнейших механизмов, ограничивающих кровопотерю при нормальной менструации [5].

Простагландины (PG) также играют важную роль в регуляции менструальной кровопотери. На высвобождение эндометриального PG в значительной степени влияют уровни циркулирующих стероидов. Простагландин F2α вызывает вазоконстрикцию, а простагландин E2 и простациклин  (PGI2) — вазодилатацию. Простагландин I2 является одним из наиболее сильнодействующих веществ, участвующих в предотвращении агрегации тромбоцитов и образовании гемостатических пробок. Увеличение общего уровня PG и непропорциональное повышение концентрации PGE2 были выявлены при овуляторном ДМК. Также было обнаружено, что у женщин с меноррагией наблюдается увеличение количества рецепторов к PGE2 и PGI2, что говорит о их предрасположенности к вазодилатации. Именно поэтому в лечении овуляторного ДМК эффективны препараты антипростагландинового ряда, т. к. они не только уменьшают синтез всех PG эндометрием, но и ингибируют связывание PG с рецептором [3, 7]. 

Предотвращение агрегации тромбоцитов за счет увеличения высвобождения PGI2 служит важным фактором, способствующим развитию овуляторного ДМК, так как может увеличивать содержание тканевого активатора плазминогена в ткани эндометрия, а также локальную фибринолитическую активность [7]. Эта комбинация повышенного PGI2, фибринолиза и гепариноподобного эффекта приводит к недостаточному гемостазу. При менструации тучные клетки выделяют гепарин, который уменьшает образование фибрина, и гистамин, вызывающий сокращение сосудистых эндотелиальных клеток, что приводит к появлению разрывов между ними и, как следствие, — к транссудации с потерей эритроцитов [4].

Меноррагия является достаточно распространенной гинекологической проблемой. За последние 10 лет наука в попытке понять все механизмы, лежащие в ее основе, продвинулась довольно далеко. В настоящее время ясно, что все они имеют очень сложную взаимосвязь и включают множество различных молекулярных процессов. В данном материале была предпринята попытка собрать и обобщить различные современные данные по этой проблеме, чтобы дать читателю представление о том, как эти системы взаимодействуют.

Источники:

1. R. Hurskainen. Menorrhagia and uterine artery blood flow. / R.Hurskainen, J.Teperi, J.Paavonen, B.Cacciatore // Human Reproduction. – 1999 - №1 – С. 186 – 189
2. Francesco Rodeghiero. Von Willebrand disease: Pathogenesis and management. / Francesco Rodeghiero// Thrombosis Research. – 2013 - №1 – С.47-50
3. Tia Solh. Glanzmann’s thrombasthenia: pathogenesis, diagnosis, and current and emerging treatment options. / Tia Solh, Ashley Botsford, Melhem Sol // Blood Med. – 2015-№7-С.219-227
4. Dharain K Hapangama. Pathophysiology of Heavy Menstrual Bleeding. / Dharani K Hapangama, Judith N Bulmer // Womens Health .-2016-№1-С.3-13
5. Julia A. Menorrhagia. / Julia A Shaw, Michel E Rivlin// Medscape – 20 Dec. 2018
6. Matthew H. Menorrhagia. / Matthew H, Walker, Judith Borger // StatPearls – 12 Jan. 2019
7. Mark Livingstone. Mechanisms of abnormal uterine bleeding./ Mark Livingstone, Ian S. Fraser // Human Reproduction Update – 2002 - №1 – С. 60-67