Отравление кобальтом, или как доктор Хаус помог поставить диагноз
Телевизионный сериал «Доктор Хаус» о гениальном враче-диагносте с тяжелым характером приобрел огромную популярность и серьезно повлиял на медицинское сообщество. Несмотря на значительную долю художественного вымысла в сюжетах, однажды сериал действительно помог поставить правильный диагноз.
В мае 2012 года 55-летний мужчина поступил в университетскую клинику города Марбург в Германии с клинической картиной тяжелой сердечной недостаточности IV функционального класса по NYHA. Также у него наблюдались лихорадка неясного генеза, признаки гипотиреоза, рефлюкс-эзофагит, снижение остроты зрения и слуха. Уровень натрийуретического пептида (BNP) составлял 1053 нг/л (при норме ниже 55 нг/л), при выполнении эхокардиографии фракция выброса — 25 %. Наличие хронических заболеваний пациент отрицал, однако ему проводилось протезирование обоих тазобедренных суставов. Ишемическая болезнь сердца была исключена после выполнения коронарографии. У пациента было обнаружено увеличение лимфатических узлов средостения, а также увеличение паховых лимфатических узлов левого бедра, на котором он перенес два года назад операцию по замене тазобедренного сустава. Ему был установлен металлический протез вместо пришедшего в негодность керамического.
Все жалобы, которые вынудили пациента обратиться за медицинской помощью, появились около года назад. Собрав все данные воедино, врачи занялись поиском причины, которая могла бы объяснить происхождение данных симптомов у пациента. В процессе исследования они обратили внимание на сходство клинической картины их пациента с сюжетом одной из серий сериала «Доктор Хаус», который они иногда использовали в обучении своих студентов. В 11 серии 7 сезона мать доктора Кадди страдает от похожих жалоб, причиной которых оказывается отравление кобальтом из-за поврежденного протеза тазобедренного сустава.
Пациенту была проведена рентгенография бедра, на которой был обнаружен оссифицирующий миозит, возникший в результате повреждения металлическими частичками протеза. Также было проведено определение концентрация кобальта в крови — 15000 нмоль/л (при норме менее 15,3 нмоль/л) и хрома — 942 нмоль/л (при норме менее 9,6 нмоль/л), в суточной моче кобальт — 6140 нмоль/л (при норме ниже 17 нмоль/л), хром 52 300 нмоль/л (при норме ниже 11,5 нмоль/л). Пациенту было проведено лечение димеркаптопропансульфонатом натрия, а также произведена замена металлического протеза на керамический. В связи с тяжелой сердечной недостаточностью ему был установлен кардиовертер-дефибриллятор. Выяснилось, что остатки предыдущего керамического протеза повредили головку металлического, что привело к повреждению прилежащих тканей и развитию интоксикации.
После замены бедренного протеза на керамический уровень кобальта в крови постепенно стал снижаться и самочувствие пациента улучшилось. Спустя 14 месяцев после операции уровень кобальта был 1460 нмоль/л, уровень хрома — 365 нмоль/л, эпизоды лихорадки и эзофагита не повторялись, слух и зрение незначительно восстановились.
Клинический случай было описан в журнале «The Lancet» и стал одним из поводов для дискуссии по поводу безопасности металлических протезов. В предыдущие годы симптомы отравления кобальтом чаще наблюдались у рабочих на сталелитейном производстве или при отравлении пищевыми продуктами, например, пивом, где кобальт использовался в качестве добавки. Врачи и пациенты были обеспокоены безопасностью использования металлических протезов из-за возможного отравления металлами, некоторые протезы были отозваны. Несмотря на это, отравление кобальтом является крайне редким осложнением при протезировании тазобедренного сустава. FDA не рекомендует определение концентрации кобальта у пациентов с металлическими протезами, не имеющих симптомов.
Источники:
- https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60037-4/fulltext
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28900863
