Трихотилломания: психодерматологические аспекты

Значительное место в практике врача-дерматолога занимают заболевания кожи, коморбидные с психическими расстройствами. По данным W. Tress с соавт., психические расстройства наблюдаются у 35,5% пациентов дерматологических клиник. По мнению немецких дерматологов O. Braun-Falco, G. Plewig, H. Wolff, около 20% всех страдающих хроническими дерматологическими заболеваниями обнаруживают те или иные психопатологические нарушения. Среди дерматозов, первично обусловленных психической патологией, весьма интересной, недостаточно изученной и мало знакомой врачам многих специальностей нозологической единицей является трихотилломания. Трихотилломания (ТТМ) – заболевание, относящееся к расстройствам привычек и влечений и характеризующееся заметной потерей волос вследствие повторных безуспешных попыток подавить желание их выдергивать . Соответствует коду F63.3 в МКБ-10. ТТМ является предметом изучения новой ветви дерматологии – психодерматологии, где дерматологи работают вместе с психиатрами, чтобы вернуть пациенту утраченное здоровье.

ИСТОРИЯ

Термин «трихотилломания» ввел в 1889 г. французский дерматолог Francois Henri Hallopeau (1842-1919), представивший медицинской общественности историю болезни молодого человека, страдающего зудом волосистой части головы. Когда зуд становился нестерпимым, больной в аффекте вырывал свои волосы. Явление было названо трихотилломанией.  Происходит название от трех греческих слов: trich – волосы, tillo – вырывание, выдергивание, mania – патологическое влечение. Francois Henri Hallopeau В 1968 г.  E.D. Vaughan, J.L. Sawyers и H.W. Scott описали синдром Рапунцель (назван по имени главной героини одноименной сказки братьев Гримм о девушке с очень длинными волосами) – разновидность непроходимости кишечника, вызванная систематическим проглатыванием волос (трихофагией), в результате чего в желудке и тонком кишечнике образуется конгломерат, состоящий из волос (трихобезоар). F.V. Mannino и R.A. Delgado в 1969 г. отметили, что ТТМ встречается у девочек чаще, чем у мальчиков. По их мнению, главной причиной заболевания являются дисгармоничные отношения между матерью и ребенком в раннем детстве, а лечится ТТМ только психотерапией. В отечественной литературе первым ТТМ описал О.Б. Фельцман в 1918 г. В СССР больше всего пациентов было проанализировано В.И. Гарбузовым (1971) и В.М. Быковым (1983) .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ранее ошибочно считалось, что ТТМ – крайне необычное и редкое заболевание. Однако проведенные эпидемиологические исследования показали, что ТТМ страдают от 1-3% до 5% населения планеты. Среди пациентов преобладают лица женского пола в возрасте 11-16 лет . Существует мнение, что реальное количество случаев ТТМ недооценено из-за отрицания своего поведения частью опрошенных, а также их склонности не обращаться за помощью. Это, в частности, может относиться к мужчинам, которые ссылаются на андрогенную алопецию, скрывая свое заболевание. Кроме того, практикующие дерматологи зачастую не осведомлены о существовании данного нарушения и могут не спрашивать пациентов о том, выдергивают ли они волосы.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Кожа и ее производные, в т.ч. сально-волосяные фолликулы, хорошо иннервированы густой сетью афферентных и эфферентных нервных волокон. Этот фактор важен в патогенезе самоиндуцированных дерматозов, так как кожа часто становится фокусом снижения напряжения и эмоционально-регулируемого поведения, особенно во время состояния возбуждения. ТТМ чаще всего встречается как синдром в рамках невроза навязчивых состояний (обсессивно-компульсивного расстройства), депрессии, посттравматического стрессового расстройства, шизофрении, органических заболеваний головного мозга, врожденных аномалий развития (олигофрении, ЗПР), но может выступать и как самостоятельное системное психоневрологическое расстройство. Особенно часто ТТМ страдают дети, воспитывающиеся в строгих условиях, когда к ребенку предъявляются завышенные требования, которые он не в состоянии выполнить, что ведет к формированию невротической личности. Велика роль факторов эмоционального воздействия, сексуального надругательства, жестокого обращения, эмоционального дефицита в раннем возрасте. В таких случаях ТТМ является реакцией протеста ребенка на сложившуюся ситуацию. Ощущение причиненной себе боли может ослаблять внутреннее чувство изоляции и дистресса . У лиц с ТТМ наблюдаются значительные структурные изменения в  головном мозге. При исследовании у них было обнаружено повышение плотности серого вещества в левом стриатуме, левой амигдало-гиппокампальной формации, а также билатерально – в некоторых участках коры головного мозга (в том числе поясной извилине, некоторых моторных, а также фронтальной извилинах) , кроме того, выявлено уменьшение объема мозжечка . Карта изменения объема серого вещества (обозначено синим) у больных с ТТМ в сравнении с контрольными образцами Монреальского неврологического института (MNI), наложенными на стандартный шаблон. Представлены срезы с указанием Z-координат. Ожидаемое количество ложноположительных кластерных тестов Плотность серого вещества головного мозга у здоровых лиц и больных ТТМ для каждого из трех кластеров, определенных в перестановочном анализе. Кластер 1, левый гиппокамп, левая миндалина, левая скорлупа; Кластер 2, билатеральные передняя/средняя части поясной извилины,билатеральные добавочные двигательные зоны, билатеральные передне-лобные участки коры; Кластер 3, левые верхние/средние затылочные зоны коры, левые верхние/нижние теменные зоны коры Дискутабельным является вопрос о роли дефицита серотонина в патогенезе ТТМ (т.н. теория нейрохимического дисбаланса). Одни исследователи рассматривают недостаток серотонина в качестве провоцирующего фактора ТТМ . В качестве доказательства они приводят хорошую эффективность антидепрессантов из группы СИОЗС в лечении заболевания. Однако, по мнению F. Penzel, антидепрессанты могут усиливать выраженность ТТМ. В исследовании с двойным слепым контролем, проведенном Christenson G.A. с коллегами, эффективность флуоксетина и других СИОЗС подтвердить не удалось. Ученые пришли к выводу, что подобные препараты имеют ограниченное применение в лечении ТТМ и часто могут давать значительные побочные эффекты. По всей вероятности, применение СИОЗС можно рассматривать в качестве метода лечения ТТМ, ассоциированной с психическими расстройствами. Если же ТТМ выступает как самостоятельное расстройство, такая фармакотерапия оказывается неэффективной. Недавно в Университете Дьюка (США) было проведено исследование , свидетельствующее о наследственной обусловленности ТТМ: ученым удалось выявить две мутантные версии гена под названием SLITKR1 (отвечает за формирование связей между нейронами головного мозга), которые с повышенной частотой встречались у людей, страдающих этим заболеванием. Если данный дефект действительно является причиной развития ТТМ, это позволит разработать более эффективные методы лечения недуга. Развитие ТТМ может быть связано с дефектом гена Hoxb8. В экспериментах на мышах ученые доказали, что сниженный уровень глиальных макрофагов, вызванный дефектом Hoxb8, вызывает у животных патологическое влечение к выдергиванию собственной шерсти. После трансплантации костного мозга  большинство мышей выздоровели и шерсть у них отросла, а некоторые здоровые мыши, получившие костный мозг мутантов, заболели . В настоящее время проводятся исследования на людях, страдающих ТТМ, чтобы определить, являются ли они носителями мутаций гена Hoxb8.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ТТМ может дебютировать в разном возрасте: 1) детский возраст (2-6 лет). Такая ТТМ (в литературе описывается как «baby trich») чаще всего разрешается самопроизвольно к периоду полового созревания; 2) подростковый возраст – самое частое время начала ТТМ. Заболевание у подростков протекает хронически, с рецидивами, т.к. в большинстве случаев ассоциировано с психическими расстройствами; 3) бимодальное течение (первый пик – в дошкольном возрасте, второй – в начале полового созревания); 4) взрослый возраст (крайне редко) – характерны частые рецидивы. Таким образом, чем позже начинается заболевание, тем тяжелее оно протекает. Различают 3 типа выдергивания волос: 1) автоматическое (бессознательное) – чаще наблюдается в детском возрасте. Такие пациенты выдергивают волосы, не осознавая этого. Процесс протекает во время увлекательного занятия или сильного стресса. Иногда человек даже не знает о том, что вырывает волосы: на это ему указывают окружающие и последствия в виде залысин. Некоторые пациенты описывают свое состояние в такие моменты как транс; 2) сознательное (сосредоточенное) – для таких людей ТТМ является важным ритуалом. Чаще всего процесс происходит в уединении. Человек готовится к процедуре: вооружается пинцетом, создает подходящую обстановку; 3) сочетанное. В большинстве случаев пациент тратит в совокупности от 1 до 3 часов в день на вырывание волос. Аддиктивное поведение обычно скрывается (больные носят шляпы, парики, накладные ресницы, одежду с длинными рукавами), может сочетаться с онихофагией (кусанием ногтей), трихофагией, самоповреждением кожи (царапаньем с удалением образующихся корочек). Излюбленные места выдергивания волос – легкодоступная лобно-теменная область, ресницы, брови, лобковые волосы, волосы на теле и лице. Некоторые пациенты не ограничиваются выдергиванием волос из своего собственного тела. Они выдергивают волосы у других людей (т.н. представительская ТТМ), домашних животных, игрушек и кукол. Описан больной, который уговорил жену позволить ему выдернуть ее седые волосы, т.к., по его мнению, они лишние на ее голове. Возможно выдергивание волокон и ниток из одежды или мебели. Выдергивание волос с волосистой части головы

Выявлена возрастная зависимость локализации очагов облысения при ТТМ:

‒ у взрослых – волосистая часть головы, реже – брови, ресницы, волосы на лобке и других участках тела;

‒ у детей – чаще ресницы и брови;

‒ у подростков – преимущественно волосы на лобке.

Выдергивание бровей

ДИАГНОСТИКА

 

Диагностика ТТМ основывается на сборе анамнеза и осмотре больного. Критерии для постановки диагноза ТТМ (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (пятое издание) – DSM-5) :

1. Периодическое выдергивание собственных волос, приводящее к их потере.
2. Неоднократные попытки пациента прекратить подобные действия или снизить их частоту.
3. Выдергивание волос вызывает клинически существенный дистресс или дезадаптацию в социальной, профессиональной или других важных для пациента сферах.
4. Выдергивание или потеря волос не могут быть объяснены другим болезненным состоянием (например, дерматологическим).
5. Выдергивание волос не является симптомом другого психического расстройства (как, например, попытки пациента улучшить кажущиеся ему дефекты или недостатки во внешности, которые можно наблюдать при дисморфофобиях).

Для психиатрической оценки ТТМ применяется анкетирование. За рубежом разработано множество психометрических шкал оценки степени выраженности ТТМ (шкала аутоэкстракции волос Массачусетской общепрофильной больницы (Massachusetts General Hospital Hair Pulling Scale), шкала тяжести ТТМ психиатрического института (Psychiatric Institute Trichotillomania Scale), шкала тяжести ТТМ Национального института психического здоровья (NIMH) и др.). Основные цели анкетирования – узнать: 1) среднее время, затрачиваемое на выдергивание волос; 2) способы сопротивления позыву к выдергиванию; 3) есть ли возможность контролировать позыв; 4) как ощущает себя пациент до и после выдергивания; 5) степень субъективного дискомфорта; 6) влияние заболевания на качество повседневной жизни. При дерматологическом осмотре определяются : ‒  участки поредения волос или облысения на волосистой части головы, бровях, ресницах, лобке; ‒ очаги алопеции единичные или множественные, округлые, линейные или причудливой формы; ‒ кожа в местах облысения нормальная или грубая на ощупь; ‒ устья волосяных фолликулов четко обозначены; ‒ волосы обычно разной длины, могут быть обломаны в середине или выглядеть как маленькие черные точки или щетина; ‒ нередки экскориации кожи в очагах облысения и проявления пиодермии – корочки, прикрывающие экскориации, гнойнички, эритема, отечность; ‒ отсутствие шелушения; ‒ тест выдергивания волос по краю очагов облысения негативный. Трихоскопические признаки ТТМ : ‒ сниженная плотность волос; ‒ волосы, обломанные на разной длине; ‒ короткие волосы с явлениями трихоптилоза (секущиеся кончики); ‒ неравномерно перекрученные волосы; ‒ черные точки (кадаверизированные волосы, представляющие собой комедоноподобные фолликулярные закупоривания); ‒ наличие веллуса (коротких пушковых волос); ‒ волосяная пудра (остатки поврежденного в результате механического воздействия стержня волоса); ‒  отсутствие волос в виде «восклицательных знаков» (дистофически измененных волос, суженных в проксимальной части). Видеодерматоскопия при ТТМ (фото из коллекции д.м.н., проф. Сергеева Ю.В.) Дополнительным признаком является осмотр ногтей пальцев рук – они у пациентов очень острые и блестят в результате постоянного трения. Возможно инфицирование и повреждение кожи пальцев, постоянно выдергивающих волосы (чаще страдают кончики большого и указательного пальцев). Большую помощь в диагностике может оказать трихограмма, при анализе которой выявляются : ‒ анагенные волосы с разорванными корневыми влагалищами; ‒ полное отсутствие телогенных волос; ‒ увеличенная плотность катагенных волос; ‒ травмированные волосяные луковицы без перифокального воспаления; ‒ атрофичные катагенные волосы; ‒ иногда можно обнаружить явления трихомаляции.

ЛЕЧЕНИЕ

  Лечение ТТМ проводят совместно дерматолог и психиатр. Ведущая роль в ведении больного принадлежит психиатру.

Задачи дерматолога:

1. Поставить диагноз ТТМ (на основании дерматологического осмотра, данных трихоскопии, оценки адекватности реакции пациента на вопросы, заданные во время беседы).
2. Убедить пациента (его законных представителей) посетить психиатра. При направлении пациента к психиатру дерматолог должен опираться на закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-I от 02.07.1992 (с изменениями и дополнениями), основной принцип которого – добровольность обращения за психиатрической помощью – может быть нарушен только в случаях, специально установленных законодательством РФ.
3. Назначить симптоматическое лечение:

‒ антисептики и местные антибиотики при развитии вторичного инфицирования; ‒ топические ГКС для снижения воспаления; ‒ стимуляторы роста волос (миноксидил и др.); ‒ противогрибковая терапия (при необходимости).

Психиатрическая часть лечения

«Золотым стандартом» лечения ТТМ является когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБП). Эффективность тренинга переучивания привычки (habit reversal training – HRT) как метода КБП подтверждена многочисленными исследованиями . Цель HRT – постепенное замещение одного паттерна поведения другим. Основные этапы HRT: 1) подвести пациента к осознанию того, что он делает и что этому действию предшествует позыв; 2) научить пациента распознавать ситуации, в которых возникает нежелательное поведение; 3) разработать стратегии использования пациентом альтернативных методов поведения при появлении позыва. Большое значение имеет групповая психотерапия, предусматривающая активное участие самих пациентов в лечении, которым руководит психотерапевт. Вопрос о назначении психофармакотерапии (ПФТ) остается спорным. Данные об эффективности применения ПФТ в моно- и комплексной терапии ТТМ немногочисленны, неоднозначны, а в некоторых случаях противоречивы, что свидетельствует о необходимости дополнительного изучения данной проблемы. В настоящее время обсуждаются перспективы использования при ТТМ следующих групп лекарственных препаратов : а) антидепрессанты (СИОЗС – сертралин, циталопрам, эсциталопрам; СИОЗНиД – бупропион; трициклические – кломипрамин); б) антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон); в) нормотимики (препараты лития); г) агонисты каннабиоидных рецепторов (тетрагидроканнабинол); д) модуляторы глутамата – N-ацетилцистеин (в дозе 1200-2400 мг/сут); е) нейролептики (оланзапин, арипипразол, рисперидон, галоперидол); ж) анксиолитики (алпразолам, медазепам); з) стимуляторы ЦНС (фенфлурамин); и) противоэпилептические препараты (окскарбазепин, препараты вальпроевой кислоты). Среди альтернативных методов лечения ТТМ наиболее эффективным, особенно у детей, признается гипнотерапия. Автор: Влад Беловолков   Использованные материалы:

1. Альбанова В.И. Трихотилломания. Российский журнал кожных и венерических болезней, – 2013. –№ 5.
2. Буянов М. И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков (руководство для врачей и логопедов). – М.: Российское общество медиков-литераторов, – 1995. – 192 с.
3. Детская дерматовенерология: учеб. для студентов учреждений высш. мед. проф. образования / ; под ред. И.А. Горланова. – М.: Издательский центр «Академия», – 2012. – 352 с.
4. Кондрахина И.Н., Мареева А.Н. Неинвазивная диагностика нерубцовых алопеций методом трихоскопии. Вестник дерматологии и венерологии, – 2014. –№ 5.
5. Костырева (Игнатенко) И.Е. Алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан, В.А. Игликов, И.Е. Костырева (Игнатенко), К.Ю. Ретюнский – Екатеринбург, 2013. – 44 с.
6. Львов, А.Н. Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика. / А.Н. Львов // . – М., 2006.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Том I, II, III (русскоязычный вариант), Всемирная организация зравоохранения, Женева, 1995.
8. Руководство по аддиктологии / Под ред. проф. В.Д.Менделевича. СПБ.: Речь, 2007. – 768 с.
9. Abraham L.S., Torres F.N., Azulay-Abulafia L. Dermoscopic clues to distinguish trichotillomania from patchy alopecia areata. An Bras Dermatol. 2010; 85: 723—6.
10. Christenson G.A., Mackenzie T.B., Mitchell J.E. Characteristics of 60 adult chronic hair pullers.The American journal of psychiatry. 1991;148 (3): 365-370.
11. Christenson G.A., Mackenzie T.B., Mitchell J.E., Callies A.L. A placebo-controlled, double-blind crossover study of fluoxetine in trichotillomania.The American journal of psychiatry. 1991; 148(11): 1566–1571.
12. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 5^thed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013: 251-4.

13. Fred Penzel. The Hair-Pulling Problem: A Complete Guide to Trichotillomania. // Oxford University Press, 2003. – 384 p.

14. Gallouj S., Rabhi S., Baybay H., Soughi M., Meziane M., Rammouz I. et al. Trichotemnomania associated to trichotillomania: A case report with emphasis on the diagnostic value of dermoscopy. Ann Dermatol Venereol. 2011; 138: 140–1.
15. Gupta S., Gardi P.D. Habit reversal training for trichotillomania. International Journal of Trichology. 2012. Vol. 4, no.. 1. pp. 39—41.

16. Johnson J., Abir T. El-Alfy. Review of Available Studies of the Neurobiology and Pharmacotherapeutic Management of Trichotillomania. Journal of Advanced Research. 2015 17. Keuthen N.J., Makris N., Schlerf J.E. et al. Evidence for reduced cerebellar volumes in trichotillomania. Biol. Psychiatry. 2007; 61 (3): 374–81

18. McGuire, J.F. Ung, D. Selles, R.R. Rahman, O. Lewin, A.B. Murphy, T.K. Storch et al.Treating trichotillomania: a meta-analysis of treatment effects and moderators for behavior therapy and serotonin reuptake inhibitors. Journal of psychiatric research. 2014; 58: 76-83.

19. Samuel R. Chamberlain, Lara A. Menzies, Naomi A. Fineberg et al. Grey matter abnormalities in trichotillomania: morphometric magnetic resonance imaging study. The British Journal of Psychiatry. 2008, 193 (3): 216-221. 20. Weaver J. Key to psychological disorder may lie in the immune system. Nature. 2010 21. Woods D.W., Wetterneck C.T., Flessner C.A. A controlled evaluation of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for trichotillomania. Behaviour research and therapy. 2006; 44 (5): 639–56. 22. Zuchner S. et al. SLITRK1 mutations in trichotillomania. Mol Psychiatry. 2006; 11(10): 887. 23. http://old.news.bbc.co.uk/2/hi/health/5381232.stm 24. http://old.dermalatlas.ru 25. http://old.www.dermatology.ru/ 26. http://old.emedicine.medscape.com/article/1071854-treatment 27. http://old.www.encyclopedia.com/topic/Trichotillomania.aspx 28. https://en.wikipedia.org 29. http://old.medportal.ru/mednovosti/news/2006/10/02/genes/ 30. http://old.www.skinmaster.ru