Роль физических упражнений в восстановлении после тяжелой формы COVID-19

Перевод: Alex Hiver
Редакция: Дарья Филатова
Оформление: Никита Родионов
Публикация: 18.07.2021

COVID-19 характеризуется совокупностью синдромов, специфичных для вирусного поражения, и особой ролью сопутствующих хронических заболеваний. В качестве фактора, способствующего утяжелению течения заболевания и повышению смертности, было обозначено ожирение; однако структурам общественного здравоохранения также необходимо привлечь внимание к таким факторам, как гиподинамия и отсутствие физической активности, чтобы добиться снижения риска тяжелых исходов COVID-19.

Пандемия COVID-19 сопровождается тяжелыми людскими потерями и плачевными последствиями для экономики. Результаты нескольких исследований, проведенных во всем мире на пациентах с COVID-19, свидетельствуют, что риск тяжелых повреждений организма этим потенциально смертельным вирусом в значительной степени варьируется. Например, значительную часть умерших пациентов с COVID-19 изначально составляли ослабленные пожилые люди [1]. Однако впоследствии исследователи пришли к заключению, что люди с ожирением и другими хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет второго типа и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), подвергались большему риску развития тяжелой формы COVID-19 и смертельного исхода по сравнению с лицами с нормальным весом без сопутствующих патологий [1, 2]. В итоге пандемия COVID-19 привела к повышению осведомленности об ожирении как о хроническом заболевании, требующем более эффективного лечения, а также как к проблеме общественного здравоохранения, которой следует уделять приоритетное внимание при использовании популяционного подхода [3].

Рост распространенности ожирения во всем мире является маркером «эволюции» человеческого образа жизни (нутриентного состава продуктов в рационе и гиподинамии), что не всегда совместимо со здоровьем [4], а многие из условий жизни стали в большей степени способствовать ожирению. Действительно, большая часть работы, которой занят человек, перестала требовать серьезных физических усилий, и данное состояние практически не компенсируется повышением физической активности в свободное время [5]. В итоге, как было заявлено несколько лет назад, доля лиц с гиподинамией превышает долю курильщиков во всем мире. При этом малоподвижный образ жизни является потенциально более весомым фактором риска летального исхода, нежели курение [6].

Во всех группах пациентов с COVID-19, где исследовалась степень избыточной массы тела или ожирения (посредством ИМТ — индекса массы тела), обнаружилось, что у людей с ожирением имеется повышенный риск тяжелых исходов COVID-19 [1]. Однако доступно гораздо меньше данных о вкладе в этот процесс некоторых факторов, играющих ключевое значение для развития ожирения, например, физических упражнений в свободное время или общей физической активности в течение дня, что является серьезным информационным пробелом. Регулярная физическая активность снижает риск развития хронических заболеваний, таких как сахарный диабет второго типа, хронические ССЗ и заболевания дыхательной системы [7]. Кроме того, высокая степень тренированности как сердечной мышцы, так и дыхательной системы, что является физиологическим маркером активного образа жизни, — это лучшая характеристика независимого прогностического фактора развития неблагоприятных клинических исходов даже после учета промежуточных факторов риска ССЗ (например, содержания липидов в крови, артериального давления и наличия сахарного диабета) [7]. В соответствии с этим консенсусная группа Американской кардиологической ассоциации выдвинула предположение, что кардиореспираторная тренированность стала жизненно важным показателем в клинической практике [7].

Некоторые медицинские организации приняли эту концепцию и расценивают физическую активность как клинически важный аспект жизнедеятельности, который необходимо обязательно учитывать. Например, консорциум Kaiser Permanente (в южной Калифорнии) известен тем, насколько в данном учреждении много внимания уделяется «медицине образа жизни»: в нем активно продвигается концепция физических упражнений как важного аспекта лечения [8]. В электронной медицинской карте (истории ведения пациента) Kaiser Permanente содержится информация об уровне физической активности стационарных и амбулаторных пациентов; данная информация систематически собирается с помощью анкет. Таким образом, в условиях нынешней пандемии COVID-19 исследователи из этой организации получили уникальную возможность изучить потенциальные преимущества воздействия физической активности на показатели госпитализации, количества госпитализаций и смертности пациентов с COVID-19. Данная гипотеза проверялась на выборке из 48 440 взрослых пациентов с диагнозом COVID-19 [8].

В этом исследовании были задействованы пациенты, которым была диагностирована коронавирусная инфекция в период с 1 января по 21 октября 2020 года, и которым проводились как минимум три измерения показателей физической активности (т. н. показателей жизненно важных функций при физической нагрузке, о которых испытуемый сообщал самостоятельно во время трех разных посещений). Участников поделили на три категории физической активности:

  1. постоянно неактивные (0–10 минут в неделю);
  2. с определенным уровнем активности, но ниже рекомендуемой (11–149 минут в неделю);
  3. соблюдающие рекомендации по физической активности (≥150 мин в неделю).

Пациенты с COVID-19, которые длительно не занимались физическими нагрузками (т. е. вели гиподинамичный образ жизни в течение двух лет, предшествовавших пандемии), в 2,26 раза чаще подлежали госпитализации (95 % ДИ: 1,81–2,83) по сравнению с теми, кто на постоянной основе соблюдал рекомендации по физической активности. Людей, которые вели гиподинамичный образ жизни, чаще госпитализировали в отделения интенсивной терапии (отношение шансов 1,73, 95 % ДИ: 1,18–2,55), а также у них была выше частота летальных исходов (ОШ 2,49, 95 % CI 1,33–4,67) по сравнению с пациентами, которые неотступно следовали рекомендациям. По сравнению с гиподинамичными пациентами, у пациентов из второй группы имелся более низкий риск госпитализации и смерти, что согласуется с мнением, что хотя бы некоторая физическая активность лучше, чем совсем ничего. Однако и у этих пациентов с недостаточным уровнем физической активности обнаруживался значительно больший риск развития всех неблагоприятных исходов COVID-19, чем у пациентов, постоянно соблюдающих рекомендации по физической активности.

По этим данным отчетливо видно, насколько важна оценка уровня физической активности в клинической практике. Действительно, риск неблагоприятных исходов COVID-19 у людей с гиподинамией оказался выше, чем у курильщиков, а также у тех, кто страдает хроническими заболеваниями (такими как ожирение, сахарный диабет, гипертония, ССЗ и злокачественные новообразования), рассматриваемые в анализах. Таким образом, гиподинамия является ключевым фактором риска не только хронических заболеваний, но и серьезных осложнений COVID-19 и смертельного исхода.

Отдельно обсудим некоторые аспекты данной работы. Во-первых, пациенты самостоятельно сообщали о своем уровне физической активности. Таким образом, несмотря на обнаружение статистически значимых взаимосвязей, при использовании данных о физической активности, полученных таким образом, часто совершаются ошибки при составлении групп или классификации испытуемых [9]. Тем не менее, выявленные связи оказались сильными, поэтому они могут быть расценены как результаты прямых измерений (как например, данные акцелерометрии или прямые измерения кардиореспираторной тренированности); они оказались даже сильнее тех, которые наблюдаются в непосредственном эксперименте. Во-вторых, придерживание даже неоптимального уровня физической нагрузки (т. е. ниже рекомендованных значений) лучше сказывалось на последствиях тяжелой формы коронавирусной инфекции. Это очень важный и обнадеживающий момент, который клиницисты должны донести до своих пациентов: даже небольшая физическая активность лучше, чем совсем ничего. Наконец, даже с учетом опубликованных данных, только 3118 из 48 440 пациентов с COVID-19 (6,4 %) вели физически активный образ жизни, соответствующий рекомендациям, что лишний раз указывает на повсеместную распространенность гиподинамии в современном обществе.

Согласно сказанному выше, такая простая деятельность, как ежедневная 30-минутная прогулка пять дней в неделю, может существенно повлиять на риск развития тяжелых исходов COVID-19 (рис. 1). Например, помимо воздействия на все известные факторы риска ССЗ, регулярная физическая активность может влиять на вновь открытые маркеры риска их развития. Поскольку было высказано предположение, что COVID-19 является патологией, в основе которой лежит эндотелиальная дисфункция [2], следует помнить о благотворном влиянии регулярных физических нагрузок и упражнений на функционирование эндотелия и состояние сосудистой стенки в целом [2]. Кроме того, висцеральная и эктопическая жировая ткань (запасы триацилглицеридов в иных областях организма, помимо подкожной жировой ткани, например, печень, поджелудочная железа, скелетная мускулатура и сердце, — прим. перев.) являются ключевыми источниками воспалительных цитокинов, которые способствуют развитию опасных последствий COVID-19. Согласно интервенционным исследованиям и метаанализам, физические упражнения влияют на уменьшение процента висцеральной жировой клетчатки [10], что указывает на альтернативный способ, посредством которого упражнения могут ограничивать воспалительную реакцию при COVID-19.
 

Рисунок 1 | Физическая активность как ключевая цель снижения риска заболеваемости и смертности от COVID-19
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые особенности нарушенного метаболизма, включая воспаление, являются результатом длительного воздействия ожирения высокой степени (т. е. избыточного содержания висцеральной или эктопической жировой ткани). Поскольку регулярная физическая активность может способствовать уменьшению массы этих жировых отложений, физическая нагрузка может быть ключевым и простым способом модификации образа жизни, это следует принять во внимание для снижения риска заболеваемости и смертности от COVID-19. Однако потребуется сочетание популяционного подхода, пропагандирующего активный образ жизни, с оценкой физической активности и/или кардиореспираторной тренированности и степени гиподинамии как «жизненно важных показателей» в клинической практике.

Таким образом, вследствие разрушительных последствий кризиса, связанного с инфекцией COVID-19, четко проявилась необходимость обеспечения клиницистов методиками оценки уровня физической активности. Кроме того, учитывая синдемию хронических заболеваний и COVID-19, необходимо модифицировать урбанистическую среду обитания (в том числе учебные заведения) и рабочие места, чтобы они способствовали укреплению здоровья, а не развитию хронических заболеваний.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.