Острый выворот матки

Острый выворот матки — осложнение третьего периода родов, частота встречаемости колеблется от 1:2000 до 1:50000, что напрямую коррелирует с тактикой ведения родов в третьем периоде. Острый выворот матки фиксируется в течение 24 часов после родов, подострый — от 24 часов до 4 недель, диагноз хронического выворота матки выставляется, если после родов прошло более 4 недель.

Классификация:

1. Неполный выворот матки: дно матки не выходит за пределы внутреннего зева.
2. Полный выворот матки: дно матки полностью проходит через шейку матки и располагается во влагалище или за пределами половой щели.

Степени выворота матки:

• 1 степень — неполный выворот;
• 2 степень — полный выворот во влагалище;
• 3 степень — полный выворот за пределы половой щели.

Атония является ведущей причиной формирования выворота и, как правило, сочетается с приведенными ниже факторами:

1. Давление на дно матки и/или потягивание за пуповину в третьем периоде, до момента отделения последа и сокращения матки.
2. Короткая пуповина вследствие анатомических особенностей или многократного обвития вокруг тела плода в сочетании с тракциями пуповины.
3. Патология прикрепления плаценты в области дна матки.
4. Грубое ручное отделение плаценты во время кесарева сечения.
5. Резкое повышение внутрибрюшного давления при кашле или рвоте.
6. Патология соединительной ткани, например, при синдроме Марфана.

Признаки выворота матки:

• сильная постоянная боль в гипогастрии в третьем периоде родов;
• кровотечение;
• шок (инициирующим звеном шока является смещение воронко-тазовой связки и круглой связки матки, яичников и нервных волокон, что приводит к вазо-вагальному рефлексу);
• невозможность пропальпировать матку через переднюю брюшную стенку.

Тактика ведения:

1. Позвать за помощью ассистентов (анестезиолога-реаниматолога, медсестру, акушера-гинеколога).
2. Осуществить подготовку к остановке кровотечения и компенсации гиповолемии, которая следует за шоком: постановка двух периферических катетеров, 1–2 л кристаллоидов, 4 дозы эритроцитарной массы и катетер Фолея.
3. При выраженном болевом синдроме ввести морфин.
4. Выбрать вид анестезии в зависимости от оборудования и заключения анестезиолога. 
5. Провести токолиз в случае недостаточной релаксации матки. 
6. Произвести ручное вправление матки.

Дно матки захватывают ладонью, при этом пальцы пальпируют область перехода матки в шейку. Матку заводят выше уровня пупка, кончиками пальцев необходимо равномерно и последовательно надавливать на стенки матки, постепенно проталкивая ее через шейку. Для осуществления полного вправления необходимо равномерное давление в течение 3–5 минут. После полного вправления дна необходимо удерживать руку в полости матки до инфузии окситоцина. После ощущения, что матка сократилась, необходимо медленно вывести руку.

При отсроченном лечении или при неудавшемся ручном вправлении необходимо применить технику гидростатического вправления по О’Салливану. Перед осуществлением этого приема необходимо убедиться, что отсутствуют разрывы мягких тканей, при наличии необходимо их ушить. Суть заключается во введении жидкости в объеме 3–5 литров в верхнюю часть влагалища и последующем «раздувании» сводов для растяжения цервикального канала. Для этого используют емкости с теплым физиологическим раствором объемом по 1 л, который необходимо вводить под давлением. Систему для внутривенного введения проводят в задний свод влагалища, при этом одновременно охватывая дно матки. Другой рукой закрывают половую щель для предотвращения выливания жидкости. Рекомендовано присоединение канюли к силиконовой чашке вакуум-экстрактора, установленного в области половой щели для улучшения герметичности.

В случае неэффективности ручного вправления и вправления по О’Салливану необходимо произвести хирургическое вправление, которое включает в себя лапаротомию и операцию Хантингтона. При спазмированной шейке и невозможности выполнения операции Хантингтона проводят операцию Холтейна.

При выборе любого способа вправления необходимо проводить на заключительном этапе инфузию окситоцина для поддержания сокращения матки в течение 8–12 часов. Также рекомендовано введение простагландинов длительного действия, например. 15-метил PgF2 или мизопростола.

После вправления в период 24–48 часов необходимо ввести антибиотики широкого спектра, поскольку при данных манипуляциях повышен риск травматизации поверхности матки и неблагоприятного воздействия микрофлоры влагалища.
Острый выворот матки представляет угрозу для жизни женщины. Бережное и адекватное ведение третьего периода родов может полностью предотвратить развитие данного осложнения.

Источники:

1. De A. et al. Laparoscopic Management of Nonpuerperal Uterine Inversion //Journal of minimally invasive gynecology. – 2019. – Т. 26. – №. 5. – С. 981-985.
2. Wendel M. P., Shnaekel K. L., Magann E. F. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical Emergency //Obstetrical & gynecological survey. – 2018. – Т. 73. – №. 7. – С. 411-417.
3. Shrestha R. et al. Acute Total Uterine Inversion: A Life Threatening Obstetrics Emergency //Nepal Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2017. – Т. 12. – №. 1. – С. 62-63.
4. Coad S. L., Dahlgren L. S., Hutcheon J. A. Risks and consequences of puerperal uterine inversion in the United States, 2004 through 2013 //American journal of obstetrics and gynecology. – 2017. – Т. 217. – №. 3. – С. 377. e1-377. e6.
5. Carney C., Boyd B., Goldberg J. Delayed Uterine Inversion [16I] //Obstetrics & Gynecology. – 2019. – Т. 133. – С. 99S.
6. Mittal P., Suri J. Inversion Uterus //Labour Room Emergencies. – Springer, Singapore, 2020. – С. 381-386.
7. Biswal S. S. et al. Rupture of prolapsed uterus and its successful management in a Holstein Friesian cow. – 2019.
8. Girish B., Davis A. A. Chronic uterine inversion with malignancy mimicking carcinoma cervix //BMJ Case Reports CP. – 2019. – Т. 12. – №. 2. – С. bcr-2018-225541.