Атеросклероз. Эпизод I: скрытая угроза бляшек

«O pessimum periculum quod opertum latet.
Самой страшной является скрытая опасность»
Публилий Сир
Атеросклероз — хроническая сосудистая патология, которая является причиной большинства ишемических повреждений сердечно-сосудистой системы. Термин «атеросклероз» был введен в 1904 году Маршаном и обоснован экспериментальными исследованиями Н. Н. Аничкова, поэтому также его называют болезнью Маршана-Аничкова. «Жертвами» становятся преимущественно артерии эластического и мышечно-эластического типа.
Эволюция патологического каскада включает формирование эндотелиальной дисфункции, массивное отложение липидов в интиме, обострение врожденных и адаптивных иммунных реакций, пролиферацию гладких миоцитов сосудистой стенки и ремоделирования внеклеточного матрикса. Эти процессы приводят к образованию атеросклеротической бляшки (АСБ) — морфологического субстрата атеросклероза (рис.1) [1].
.

В ней выделяют липидное, или, если быть точнее, атероматозное (греч. athḗra, «кашица»), ядро, построенное из модифицированных липидов, белков, продуктов их распада, кристаллов холестерина, обломков макрофагов и гладкомышечных клеток с разрастанием вокруг него соединительной ткани (sklḗrōsis, «затвердевание») — фиброзной покрышки [2].
В ходе атеросклеротического процесса обнаруживается стадийность, с характерными патоморфологическими проявлениями (табл.1) [2].
Таблица 1 | Патоморфологическая классификация атеросклеротических повреждений. Сопоставление макро- и микроскопических стадий процесса [2]

Морфологические особенности бляшки определяют степень ее «опасности» для организма. Нарушение целостности АСБ приводит к возникновению тромбогенных повреждений. В целях прогнозирования и определения верной стратегии терапии сформированные АСБ подразделяют на стабильные и нестабильные (рис. 2, 3). Основными характеристиками для классификации являются структура фиброзной покрышки и размеры липидного ядра [3].
.

В центре: атеросклеротическая бляшка (АСБ) с истонченной фиброзной покрышкой — нестабильный подтип. Внутри бляшки наблюдается большое атероматозное ядро (АЯ) с кровоизлияниями (геморрагиями). Белые стрелки указывают на самую тонкую часть фиброзной покрышки.
Справа: стабильная АСБ, покрышка в основном состоит из фиброзной ткани с частичной кальцификацией (черные стрелки) [3].

A: неокклюзионный тромб.
В и С: окклюзионный тромб.
D –F: нестабильная АСБ с легким, умеренным и тяжелым стенозом соответственно. Атероматозное ядро (АЯ) покрыто тонкой фиброзной покрышкой, тромбы в просвете не выявляются.
G-I: стабильная АСБ с легким, умеренным и тяжелым стенозом соответственно. АЯ отсутствует или незначительного размера, часто наблюдается кальцификация (Ca++) [3].
Стабильные бляшки имеют хорошо выраженную плотную фиброзную покрышку без истончения на всем протяжении, а также небольшое атероматозное ядро. Часть бляшек вместо атероматозного ядра имеет в основании отложение солей кальция (петрификаты). Утолщенный фиброзный покров бляшки свидетельствует о хорошей репаративной функции гладкомышечных элементов интимы. Покрышка стабильных бляшек в основном представлена плотной соединительной тканью с компактно расположенными коллагеновыми волокнами, со скудным количеством липидов и клеточных элементов [4].
Расположенные в АСБ активированные макрофаги секретируют деструктивные металлопротеиназы, расщепляющие коллаген и эластин фиброзной покрышки бляшки. Преобладание этой функции усугубляет деструктивные процессы в ядре бляшки. Так формируется уязвимая нестабильная АСБ (vulnerable unstable plaque) (рис. 4) [5].
В такой бляшке высока вероятность образования тромбогенного участка. Критерии нестабильной уязвимой бляшки: наличие тонкой фиброзной покрышки (менее 65 мкм) с выраженной инфильтрацией воспалительными клетками (Т-лимфоцитами и макрофагами), крупное липидное ядро, занимающее более 30 % общей площади бляшки, массивная неоваскуляризация, с возникновением кровоизлияний из патологически сформированных неососудов, обильная инфильтрация пенистыми клетками. Также предполагается, что наличие множественных участков микрокальцификации (в отличие от обширных гомогенных очагов кальцификации) в фиброзной покрышке может увеличить риск ее разрыва.
.

B: Поврежденная бляшка — с разрывом фиброзной покрышки (красные стрелки) и образованием полости (красная звездочка) внутри бляшки.
C: Микроканалы (белые стрелки).
D: Скопления макрофагов в виде ярких пятен с высокой дисперсией сигнала (желтые стрелки).
Е: Кристаллы холестерина — тонкие линейные участки высокой интенсивности сигнала внутри бляшки (красные стрелки).
F: Тромб — неоформленная масса, выступающая в просвет сосуда, размер ≥ 250 мкм (белые стрелки) [5].
Уязвимые нестабильные бляшки различаются по своему «слабому звену». Выделяют фиброатерому с тонкой фиброзной покрышкой (липидный тип), бляшки с повышенным содержанием протеогликана и выраженной воспалительной реакцией, что приводит к эрозированию и тромбозу (воспалительно-эрозивный тип) и бляшки с некрозом/кальцинозом (дистрофически-некротический тип) [6].
Своевременное визуальное исследование структуры АСБ позволяет уйти от концепции «симптомных» и «бессимптомных» бляшек, формируя представление о потенциале конкретной бляшки до развития критической ситуации. Наиболее важно выяснить состояние фиброзной покрышки и уровень активности некротических процессов в ядре бляшки. Предикторами наиболее высокого риска ишемических осложнений служат наличие кровоизлияний, изъязвлений и истончений покрышки АСБ, тромбов и другого эмбологенного материала (иногда это могут быть фрагменты кальцификатов) на люменальной (обращенной к просвету сосуда) поверхности бляшки.
Источники:
- Badimon L., Vilahur G. Thrombosis formation on atherosclerotic lesions and plaque rupture. J Intern Med. 2014;276(6):618-32.
- Simionescu M., Sima A.V. Morphology of Atherosclerotic Lesions. In: Wick G., Grundtman C. (eds) Inflammation and Atherosclerosis. Springer, Vienna.2012:19-37.
- Tian J. Distinct morphological features of ruptured culprit plaque for acute coronary events compared to those with silent rupture and thin-cap fibroatheroma: a combined optical coherence tomography and intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol. 2014;63(21):2209-16.
- Rognoni A. et al. Pathophysiology of Atherosclerotic Plaque Development. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2015;13(1):10-3.
- Narula J. et al. Histopathologic characteristics of atherosclerotic coronary disease and implications of the findings for the invasive and noninvasive detection of vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol. 2013;61(10):1041–1051.
- Lee K.Y., Chang K. Understanding Vulnerable Plaques: Current Status and Future Directions. Korean Circ J. 2019;49(12):1115-1122.