Применение метотрексата при внематочной беременности

Внематочная беременность является лидером среди причин материнской смертности в первом триместре. Она может не только дать осложнения, но и послужить причиной снижения способности к зачатию из-за утраты или нарушения функции маточной трубы. Учитывая растущие показатели бесплодия среди женщин, необходимо использование одновременно эффективных и органосохраняющих методов лечения. С недавних пор широкое распространение в акушерской практике получил метотрексат.

Метотрексат (MTX) — антагонист фолиевой кислоты, широко используемый при лечении онкопатологии, тяжелого псориаза и ревматоидного артрита. MTX является антиметаболитным препаратом, который действует на активно пролиферирующие клетки, в том числе на трофобласт. Механизм действия заключается в ингибировании фермента дигидрофолатредуктазы (DHFR), что в свою очередь вызывает истощение кофакторов, необходимых для синтеза ДНК и РНК.

Первое упоминание метотрексата в качестве альтернативы хирургическому вмешательству при внематочной беременности относится к 1982 году, когда для лечения интерстициальной беременности было использовано местное введение препарата. На сегодняшний день его применение возможно при любой локализации плодного яйца, более того, использование фармакотерапии в случае шеечной или интерстициальной беременности, а также у женщин, перенесших сальпингэктомию, является наиболее предпочтительным в связи с высоким риском бесплодия после хирургического вмешательства.

В первую очередь перед лечением необходимо исключить наличие жизнеспособной маточной беременности, так как в противном случае метотрексат негативно повлияет на плод. Определяется уровень β-ХГЧ для последующего контроля эффективности терапии. Противопоказания к терапии MTX определяются на основании анамнестических данных, анализа крови, оценки функции почек и печени. Консервативное ведение внематочной беременности возможно при соблюдении следующих критериев:

• Стабильная гемодинамика.
• Отсутствие противопоказаний к терапии MTX.
• Концентрация
  β-ХГЧ в сыворотке крови ≤5000 мМЕ/мл.
• При трансвагинальном УЗИ сердечная деятельность плода не обнаружена.
• Возможность последующего наблюдения и доступ к неотложной медицинской помощи в разумные сроки в случае разрыва фаллопиевой трубы.

Метотрексат можно вводить системно (перорально, внутримышечно, внутривенно) или путем прямой инъекции в плодное яйцо под контролем трансвагинального УЗИ или лапароскопически. Побочные эффекты такого лечения, как правило, ограничиваются стоматитом или конъюнктивитом, в некоторых случаях пациентки жалуются на проявления гастрита или энтерита, может быть выявлено повышение уровня печеночных ферментов. Появление побочных эффектов зависит от выбранной схемы лечения и чаще наблюдается при многодозовой схеме.

Таблица 1. Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата.

Если β-ХГЧ снижается менее чем на 15 % за 4–7 дней, необходимо повторить трансвагинальное УЗИ и ввести метотрексат повторно при наличии признаков беременности. Если β-ХГЧ снижается более чем на 15% за 4–7 дней, исследование β-ХГЧ повторяют еженедельно до снижения уровня менее 15 МЕ/л.

Прогностические факторы для успешного лечения метотрексатом включают начальное значение ХГЧ <1000 МЕ/л и благоприятную раннюю динамику ХГЧ. Прогностические факторы неудачи лечения включают гематосальпинкс и прогестерон в крови >5 нг/мл на момент постановки диагноза. Также имеются данные о неблагоприятном прогностическом значении размера плодного яйца более 4 мм (3,5 мм в случае, если определяется сердечная деятельность плода). 

Отдельно хочется отметить применение метотрексата в случае беременности, локализованной в рубце после кесарева сечения. Это редкая и наиболее опасная форма внематочной беременности, так как нередко прерывание данной беременности сопровождается массивным кровотечением с последующей экстирпацией матки. Использование метотрексата в данном случае позволяет сохранить матку, а зачастую и жизнь женщины. Применяется как местное введение препарата, так и системное, при этом оба способа являются одинаково эффективными. 

Фертильность женщин, прошедших терапию метотрексатом, выше, чем женщин после сальпингоэктомии, и сравнима с результатами после лапароскопической сальпингостомии, в связи с чем фармакотерапию внематочной беременности можно считать эффективной и безопасной альтернативой хирургическому лечению. 

Источники:

1. Tulandi T., Robert L. B., Falk S. J. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy //UpToDate, Mar. – 2018.
2. Кливленд Г. О., Ключаров И. В. Современный взгляд на лечение метотрексатом внематочной беременности ранних сроков // ПМ. 2013. №7 
3. Kim Y. R., Moon M. J. Ultrasound-guided local injection of methotrexate and systemic intramuscular methotrexate in the treatment of cesarean scar pregnancy //Obstetrics & gynecology science. – 2018. – №. 1. 
4. Ectopic Pregnancy Medication, 2017 URL:https://emedicine.medscape.com...
5. Elson C. J. et al. Diagnosis and management of ectopic pregnancy (Green-top Guideline No. 21) //BJOG. – 2016. – Т. 123. – №. 13.