Тромболизис за пределами 4,5 часов после начала инсульта

Текущие клинические рекомендации мирового сообщества по лечению ишемического инсульта, в том числе и в России, предписывают проведение тромболитической терапии только в течение ближайших 4,5 часов после появления симптомов. Однако в исследовании, от которого отталкиваются при обозначении данного временного промежутка, в качестве метода визуализации используется компьютерная томография без контрастирования. В результате вероятна менее точная оценка жизнеспособности ткани головного мозга, что может привести к смерти тех, кого еще можно спасти.

Руководствуясь этим фактом, было проведено мультицентровое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, направленное на оценку неврологического дефицита при введении тромболитиков позднее 4,5 часов, а именно в промежуток между 4,5 и 9 часами после появления симптоматики. Это важно, т. к. увеличение временного окна для проведения тромболитической терапии дает шанс увеличить количество пациентов с благоприятным исходом, особенно если мы говорим о начале ишемической атаки во время сна (в данной работе в качестве отправной точки отсчета времени служила середина сна). В качестве метода визуализации выступали перфузионные МРТ или КТ.

С августа 2010 по июнь 2018 года в исследовании поучаствовали 225 пациентов, из которых 113 отнесены к группе альтеплазы и 112 — к группе плацебо. Для оценки неврологического состояния были использованы шкала инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) и модифицированная шкала Рэнкина. Начальные характеристики обеих групп приведены в таблице 1.

Таблица 1. Исходные показатели пациентов*

Результаты лечения были разбиты по градации значимости. Наивысшим показателем избрано количество больных с 0-1 баллом по шкале Рэнкина на 90 день после инсульта, т. к. данные пациенты полностью способны к самообслуживанию. Кроме того, была оценена и безопасность лечения путем оценки количества летальных исходов в течение 90 дней и числа внутричерепных кровоизлияний (таблица 2).

Необходимо также отметить, что исследование было завершено досрочно в связи с успехами другой работы. Она касалась использования МРТ при диагностике ишемического инсульта неизвестной давности, при этом по результатам исследования было понятно, что ишемическая атака произошла приблизительно в течение последних 4,5 часов. Как и в рассматриваемом научном исследовании, превалирующее число больных составляли лица с началом ишемии во время сна.

Таблица 2. Результаты исследования эффективности и безопасности*

Выводы обеих работ оказались схожи: снижение или полное купирование неврологического дефицита и повышение риска внутричерепных кровоизлияний в группе альтеплазы. По итогам исследования из-за недостаточной правомочности выводов в связи с преждевременным прекращением исследования и отсутствием существенной межгрупповой разницы во вторичных результатах улучшения функциональных показателей необходимы дальнейшие исследования тромболитической терапии в этом временном окне.

Источники:

1. Thomalla G. et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset // New England Journal of Medicine. – 2018. – Т. 379. – №. 7. – С. 611-622.
2. Ma H. et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke // New England Journal of Medicine. – 2019. – Т. 380. – №. 19. – С. 1795–1803.