Мужское обрезание: за и против

Со времен популяризации мужского обрезания в западной культуре в середине 19 века потенциальные преимущества данной процедуры сталкивались с прагматичными и этическими проблемами, что привело к путанице как практикующих врачей, так и родителей. В ответ на эту путаницу некоторые медицинские организации выпустили рекомендации для тех, кто консультирует семьи и практикует обрезание. К сожалению, эти рекомендации бывают противоречивы и часто изменяются в связи с переменами настроений общества. Наша задача в этой статье пролить свет на основные аргументы за и против обрезания, которые выдвигаются медицинскими организациями, изложить их текущие рекомендации и обеспечить консенсус этих взглядов, чтобы применить их на практике.


Американская академия педиатрии (ААП)

ААП заявляет, что хотя и существуют потенциальные выгоды от обрезания, их недостаточно для рекомендаций процедуры обрезания как рутинной практики. Потенциальные выгоды включают профилактику инфекций мочевыводящих путей (ИМП), рака полового члена и ЗППП. По отношению к ИМП они утверждают, что существует десятикратное увеличение риска ИМП у необрезанных новорожденных, но данный факт смягчается чрезвычайно низким абсолютным риском ИМП. К тому же исследования, демонстрирующие низкие показатели заболеваемости ИМП у обрезанных новорожденных, не учитывали такие факторы, как недоношенность и ошибки в правилах сбора проб мочи. Использовать обрезание как метод профилактики плоскоклеточного рака полового члена они также не рекомендуют, хотя и имеются доказательства снижения вероятности возникновения в 3 раза, но это утверждение не оправдывает обрезание, как и в случае с ИМП, показатели заболеваемости раком полового члена в США чрезвычайно низки. К сведению, риск возникновения рака пениса 0,2 %, чтобы предотвратить 1 случай возникновения рака, необходимо провести от 600 до 900 обрезаний. Относительно ЗППП, в частности ВИЧ, академия педиатрии признает наличие доказательств того, что необрезанные мужчины подвержены более высокому риску заражения ВИЧ. Еще будет справедливо отметить, что поведенческие факторы риска имеют более важное значение в приобретении ВИЧ-инфекции. Потенциальный вред от процедуры представляется осложнениями (около 0,2–0,6 %). К ним относятся кровотечение, инфекция, плохой косметический результат и в крайнем случае ампутация головки полового члена. Вследствие невозможности получения информированного согласия от ребенка, важно предоставлять объективную информацию родителям, чтобы они могли руководствоваться ею для принятия решений. Родители или опекуны, определяющие что отвечает наилучшим интересам ребенка, вправе учитывать культурные, религиозные и этнические традиции в дополнение к медицинским факторам при принятии такого выбора. Несмотря на то, что ААП не рекомендует обрезание как рутинную практику, они подчеркивают необходимость проведения должной анальгезии у новорожденных.


Американская ассоциация урологов (ААУ)

В целом рекомендации ААП и ААУ имеют сходный характер. Ассоциация урологов лишь отмечает, что при проведении процедуры опытным хирургом риски совсем ничтожны и большинство осложнений незначительны. Необходимо также учитывать долгосрочные осложнения: меатальный стеноз уретры и рубцовую деформацию полового члена. К тому же правильно выполненное обрезание предотвращает возникновение фимозов, парафимозов и баланопостита, что определяет потенциальную пользу у лиц старших возрастных групп.

Всемирная организация здравоохранения

Согласно последним рекомендациям ВОЗ, мужское обрезание должно быть признано в качестве дополнительного важного шага в борьбе против гетеросексуально приобретенного ВИЧ у мужчин. ВОЗ активно занимается борьбой с эпидемией ВИЧ, особенно в странах Африки к югу от Сахары. В их рекомендации помимо консультирования по вопросам безопасного поведения и раннего начала антиретровирусной терапии, включено обрезание, особенно в районах с высокой распространенностью. Благодаря чрезвычайно высокой заболеваемости ВИЧ в районах Африки к югу от Сахары, обрезание приводит к снижению передачи ВИЧ у значительного числа людей: исследования демонстрируют, что обрезание мужчин в странах Африки к югу от Сахары может предотвратить 5,7 миллиона новых случаев ВИЧ и три миллиона смертей в течение 20 лет. Хотя в настоящее время основная часть обрезаний в программах борьбы с ВИЧ выполняется на взрослых мужчинах, есть новый стимул, чтобы распространить это на новорожденных, у которых процедура считается более безопасной и менее дорогой.


Влияние обрезания на сексуальную функцию

Вопрос сексуальной функции и удовлетворенности половой жизнью является одним из самых спорных и эмоциональных моментов, связанных с обрезанием. Помимо того, что оба этих вопроса тяжело поддаются изучению, также трудно экстраполировать результаты исследований одних этнических и культурных групп на другие. Несмотря на все перечисленные выше преимущества, существуют опасения, что обрезание может уменьшать сексуальную функцию и удовлетворенность половой жизнью. Для объяснения причин снижения сексуальной функции предложены следующие механизмы: реорганизация и атрофия нейронных сетей, снижение чувствительности головки пениса, снижение эректильной функции, увеличение времени задержки эукуляции и снижение скользящего эффекта фрикций. Все же современные исследования описывают сильно противоречивое влияние обрезания на мужскую сексуальную функцию. Результаты одних исследований демонстрируют уменьшение чувствительности и, как следствие, уменьшение удовольствия от секса и мастурбаций, в то время как другие описывают отсутствие изменений чувствительности и увеличение времени задержки эякуляции после обрезания, что считалось преимуществом. 


Примеры некоторых исследований

Исследование выборки из 10 173 австралийских мужчин в возрасте 16–59 лет обнаружило, что обрезанные мужчины реже сообщают о проблемах с эрекцией или боли во время полового акта [8]. Пейн и его коллеги не обнаружили сенсорных различий при сравнении 20 обрезанных и 20 необрезанных мужчин [9]. После анкетирования по вопросам здоровья национальный институт здравоохранения США зарегистрировал, что обрезанные мужчины имели более разнообразный набор сексуальных практик [10]. Одно из рандомизированных клинических исследований показало, что обрезанные взрослые мужчины не имели клинически значимого снижения сексуального удовлетворения или сексуальной функции [11] .


Источники:

1. American Task Force on Circumcision, American Academy of Pediatrics. Circumcision policy statement. Pediatrics. 1999;103(3):686–93.
2. American Academy of Pediatrics. AAP publications retired and reaf fi rmed. Pediatrics. 2005;116(3):796.
3. American Urological Associate. Policy statements: circumcision. 2007. Revised May 2007.
4. World Health Organization. Global health sector strategy on HIV/AIDS 2011–2015. 2011.
5. Would Health Organization (WHO) and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). WHO and UNAIDS announce recommendations from expert consultation on male circumcision for HIV prevention. 2007.
6. World Health Organization and Jhpiego Corporation. Manual for early infant male circumcision under local anaesthesia. Geneva: World Health Organization; 2010.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Male circumcision and risk for HIV transmission and other health conditions: implications for the United States. 2008. Feb 2008.
8. Richters J, Smith AM, de Visser RO, Grulich AE, Rissel CE. Circumcision in Australia: prevalence and effects on sexual health. Int J STD AIDS. 2006;17(8):547–54.
9. Payne K, Thaler L, Kukkonen T, Carrier S, Binik Y. Sensation and sexual arousal in circumcised and uncircumcised men. J Sex Med. 2007;4:667–74.
10. Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW. Circumcision in the United States. Prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. Jama. 1997;277(13):1052–7.
11. Kigozi G, Watya S, Polis CB, et al. The effect of male circumcision on sexual satisfaction and function, results from a randomized trial of male circumcision for human immunode ficiency virus prevention, Rakai, Uganda. BJU Int. 2008;101(1):65–70.