Консервативная терапия острого аппендицита
«Нет терапевтического лечения острого аппендицита. Лучшее лечение заключается в операции в первые 24 часа» (П. Дюваль на собрании общества хирургов Франции, июнь 1931 года).
Тезис, выдвинутый около века назад, до сих пор выступает в качестве краеугольного камня в лечении острого аппендицита. Но так ли он справедлив на фоне достижений лабораторно-инструментальной диагностики и фармакологии?
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости позволяет с высокой точностью установить диагноз острого аппендицита, а также выявлять развившиеся осложнения. А это, в свою очередь, позволило провести ряд исследований, доказавших возможность использования антибиотикотерапии без хирургического вмешательства в лечении острого аппендицита.
Однако они имели схожий недостаток — наблюдение было относительно коротким и не позволяло оценить долгосрочные результаты. Для решения этой проблемы в Финляндии было проведено мультицентровое рандомизированное исследование с 5-летним наблюдением за пациентами, включающее 530 пациентов и продлившееся с ноября 2009 по сентябрь 2017 года.
Цель исследования: сравнить результаты хирургического и терапевтического лечения острого неосложненного аппендицита. Критериями постановки диагноза по КТ-снимкам считалось увеличение диаметра аппендикса свыше 6 мм и один из следующих признаков: наличие воспалительного отека, появление периаппендикулярной жидкости, резкое повышение контрастности стенок аппендикса. Критериями исключения были: признаки осложненного острого аппендицита (аппендиколит, перфорация, абсцесс или подозрение на опухоль), развитие перитонита, наличие противопоказаний для КТ, возраст моложе 18 или старше 60 лет, а также наличие сопутствующего тяжелого системного заболевания.
Пациенты были разбиты на две группы: первая группа получила хирургическое пособие в объеме открытой аппендэктомии (273 человека); вторая — только антибиотикотерапию (257 человек) по следующей схеме: внутривенное введение Эртапенема натрия (1 г/сут) в течение трех дней, затем пероральный прием Левофлоксацина (500 мг 1 раз/день) и Метронидазола (500 мг 3 раза/день) в течение семи дней.
Оценивалась частота рецидивов аппендицита, развитие осложнений, длительность пребывания в стационаре и продолжительность больничного листа.
Осложнениями оперативного вмешательства считались: развитие вентральных грыж, появление постоянных абдоминальных болей или обструктивных симптомов, инфекционные осложнения. Всего за пять лет осложнения развились у 24,4 % (60) пациентов, среди них один потребовал герниопластики и один лапароскопического адгезиолизиса. Кроме того, было выявлено четыре пациента с новообразованием, расположенным в аппендикулярном отростке.
Для пациентов с антибиотикотерапией основным критерием считалась частота рецидивов, при которых проводилось оперативное лечение. Частота рецидивов острого аппендицита за первый год составила 27,3 % (70 из 256). Общее количество повторных приступов за второй, третий, четвертый и пятый годы составило 34,0 % (87 из 256), 35,2 % (90 из 256), 37,1 % (95 из 256) и 39,1 % (100 из 256), соответственно. Из этих 100 человек 15 были прооперированы в ходе первичной госпитализации, 70 % — в течение года после первого приступа. У семи прооперированных пациентов причиной клинической картины оказался не острый аппендицит. Если не считать данные операции, то успешность лечения антибиотиками неосложненного аппендицита составила 63,7 % (163 из 256 пациентов). Ни у одного из пациентов, перенесших отсроченное оперативное вмешательство, не наблюдалось неблагополучных исходов. Частота осложнений во второй группе составила 6,5 % (16 пациентов), что на 17,9 % меньше, чем в первой группе (таблица 1). Кроме того, несмотря на одинаковую длительность пребывания в стационаре — 3 дня, продолжительность больничного листа в группах разнилась на 11 дней (дольше при хирургическом лечении).
Таким образом, терапевтическое лечение острого неосложненного аппендицита подтвердило свою жизнеспособность в качестве альтернативы хирургическому лечению.
а — рассчитано при помощи Pearson χ2;
b — общее число для хирургической группы в первый год составило 220 и 246 в пятый год; для антибиотик-группы 216 за первый год и 246 за пятый;
с — суммировалась частота всех осложнений;
d — одному из двух пациентов, у которых развилась послеоперационная грыжа, потребовалась герниопластика в течение первого года наблюдения наблюдения (оба были в хирургической группе);
e — никому из пациентов, перенесших отсроченную аппендэктомию, не потребовалась хирургическая пластика грыж (двое перенесли открытую аппендэктомию, одному проведена лапароскопическая аппендэктомия);
f — одному пациенту был проведен лапароскопический адгезиолизис в течение первого года наблюдения;
g — категория включает жалобы на возможные проблемы, связанные с развитием спаечного процесса после операции, проявляющиеся в нарушениях функции кишечника, абдоминальной боли или боли в области операционной раны в повседневной жизни.
Источник: Salminen P. et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial //JAMA. – 2018. – Т. 320. – №. 12. – С. 1259-1265.
