Эмпирическая антибактериальная терапия в стационаре. Часть 1.

Метод проб и ошибок – так можно описать эмпирический подход к каким либо вопросам. В наши дни одной из основных областей медицины, в которой преобладает данный подход является антибактериальная (а/б) терапия. В срезе антибиотиков эмпирическая терапия означает, что препарат был назначен до получения результатов микробиологического исследования, иными словами, мы не знаем какую именно бактерию мы пытаемся уничтожить. В учебниках часто пишут, что необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия, т.е. подавляющих как можно больше разных видов бактерий. Да, это так, но таких антибиотиков на самом деле предостаточно, а осложняется задача тем, что у разных классов разные показатели фармакокинетики, побочные эффекты, противопоказания и все равно есть отличия по спектру действия.

Основным показанием к назначению антибиотиков является наличие бактериальной инфекции, но проблема в том, что показание это достаточно многолико. Иногда сложно найти очаг инфекции, иногда очаг вроде есть, но реакции на него почти нет (в качестве синдрома системной воспалительной реакции - ССВР). ССВР – так мы можем судить о вовлеченности организма в борьбу с очагом инфекции, это подразумевает наличие генерализации ответа на инфект. Увидеть это можно в клинической картине – повышение температуры тела, лабораторных данных – лейкоцитоз, повышение СОЭ, С – реактивного белка, в общем все то, что мы обычно связывем с воспалительным процессом.

Еще одним нужным действием для нас будет локализация очага инфекции. Опять же, иногда мы видим четко манифестирующий цистит или пневмонию, иногда мы не можем четко определить очаг, и приходится думать о рисках – например, о катетер-ассоциированной инфекции кровотока. Отдельным столпом стоит сепсис. Стоит упомянуть, что в 2016 году Surviving sepsis campaign убрала из определения сепсиса наличие ССВР, и с ним на деле всегда сложнее из-за отсутствия четких признаков (но помним о прокальцитонине и риске смерти по шкале qSOFA и SOFA).

Врачу, который занимается пациентами на большом потоке, диагностикой, правильной постановкой диагноза, коморбидными пациентами достаточно трудно уследить о рациональности а/б терапии. И если в амбулаторной практике это может привести к неэффективности назначенной терапии, то в стационаре все осложняется появлением нозокомиальных инфекций. Возбудители нозокомиальных инфекций растут в стационарах наращивая резистентность к применяемым там антибиотикам. Такие инфекции - сложное испытание для пациента и лечащего врача – они присоединяются уже в стационаре и требуют назначения соответствующих препаратов. Вот наиболее актуальные микроорганизмы из программы СКАТ 2018 года:

Продолжение следует...