Кока кола и рабдомиолиз

Известно, что потребление большого количества напитков на основе колы может привести к тяжёлой гипокалиемии. Было предложено множество теорий, объясняющие это: осмотический гипергликемический диурез, хроническая интоксикация кофеина, реактивная гиперинсулинемия и фруктозоопосредованная диарея.

Представленный клинический случай довольно необычен: описывается кола-индуцированный гипокалиемический рабдомиолиз.

Белый мужчина 38 лет, поступил в отделение реанимации с жалобами на боль в пояснице в течении 10 дней, сопровождаемой прогрессирующей слабостью проксимальных мышц нижних конечностей, с развитием, судорог и неспособностью ходить. Рвота, диарея или потеря веса не наблюдались. Так же в анамнезе злоупотребление алкоголем, наряду с употреблением оксибутирата натрия, и ежедневное потребление примерно 6 литров Колы в течение последних 3 лет. Семейный анамнез, в частности по миодистрофиям, не отягощён.

Неврологическое обследование выявило симметричную слабость нижних конечностей (2 балла из 5 по шкале оценки мышечной силы британского совета медицинских исследований), в частности, в четырёхглавой и пояснично-подвздошной мышцах. Мышечная сила в остальных мышцах нижних конечностей и во всех мышцах верхних конечностей была нормальной. Анализ крови показал серьёзную гипокалиемию (1,06 ммоль/л), выраженное повышение КФК (3763 ед/л) и небольшое повышение АСТ (77 ед/л) и АЛТ (67 ед/л). Прочие электролиты в сыворотке крови, гормоны щитовидной железы, работа почек и печени были нормальными. Уровень калия в моче был на уровне 7 ммоль/л. КТ всего тела не дала каких-либо результатов. Цитоморфологический и химический анализ цереброспинальной жидкости так же был в норме. Был обнаружен легкий респираторный алкалоз (рН 7,50). Инфекционные агенты были исключены с помощью ПЦР и бактериологических методов исследования. Аутоиммунный скрининг так же не показал ничего интересного.

А вот результаты ЭНМГ оказались довольно интересными. Исследование выявило нормальную скорость проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам, за исключением правого срединного нерва, где скорость проведения по двигательным волокнам была снижена (1,9 мВ).

Электромиографическая игла была установлена на передней большеберцовой и медиальной широкой мышце бедра с обеих сторон и на дельтовидную и двуглавую мышцу плеча справа. Аномальная спонтанная активность (потенциал фибрилляции и положительные острые волны) была обнаружена в пяти из шести мышц (таблица 1).

Было принято решение о начале проведение заместительной калийной терапии, 13,5 г в/в введения калия в течение 72 ч, и прекращении потребления колы. Уровень КФК упал до нормального значения (61 ед/л) в течение 20 дней, а пациент отметил улучшение функции мышц нижних конечностей. ЭНМГ повторили через 1 месяц и не выявили патологической спонтанной активности в ранее изученных мышцах.

Насколько известно, это первое описание электромиографической картины такого редкого заболевания. Результаты миодистрофической ЭНМГ были в значительной степени умеренными в плане повреждения мышечных волокон. Наличие аномальной спонтанной активности, такой как потенциалы фибрилляции и положительные острые волны, может указывать на повышенную возбудимость мышечной мембраны, что может объясняться токсическими, воспалительными, дистрофическими, врожденными или метаболическими мышечными расстройствами. Эта аномальная спонтанная активность неспецифична и представляет собой хроническую природу лежащего в основе процесса. Следует отметить, что также было обнаружено снижение амплитуды проведения по двигательным волокнам правого срединного нерва. Это согласуется с литературными данными, описывающие аномалии нервной проводимости во время эпизодов гипокалиемического паралича. Результаты ЭНМГ улучшились после терапии калием, что говорит о полном излечении после устранения причины гипокалиемии.

Тяжёлая гипокалиемия после употребления большого количества колы может развиваться с помощью разных механизмов. Во-первых, большое количество глюкозы, может вызывать как осмотический диурез с калийурезом, так и вторичную гиперинсулинемию, приводящую к перераспределению калия между экстра- и внутриклеточным компартментом. Во-вторых, большое количество фруктозы, присутствующей в напитках, почти не абсорбируется в толстой кишке, где она способствует осмотической диарее. В-третьих, гипокалиемия может развиться в результате воздействия кофеина. И этот механизм кажется наиболее правдоподобным объяснением сложившейся клинической картины. Пациент потреблял 0,5-0,7 г кофеина в день в течение последних 3 лет. Симптомы передозировки кофеина могут возникать у взрослых уже в дозах 500-600 мг/день. Умеренное потребление кофеина может привести к тяжелой гипокалиемии из-за перераспределения калия в клетки и увеличения его экскреции почками. Ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к увеличению внутриклеточного цАМФ, наряду с кофеин-индуцированным респираторным алкалозом и адренергической стимуляцией, являются основными механизмами, лежащими в основе изменения уровня калия в цитоплазме. Повышение уровня цАМФ усиливает активность Na/K-АТФазы. Тяжёлая гипокалиемия может лежать в основе рабдомиолиза, и характеризуется мышечной болью, слабостью, темной мочой, лихорадкой, тахикардией, тошнотой, рвотой, значительным повышением КФК(в пять и более раз).

Гипокалиемия, вероятно, приводит к рабдомиолизу, нарушая активность Na/K-АТФазы и Са-АТФазы, что, в свою очередь вызывает неконтролируемый поток ионов Na+ и Ca2+, что приводит к лизису мышечных клеток. Вполне возможно, что причиной слабости пациента был именно рабдомиолиз. Низкая экстрацеллюлярная концентрация K изменяет конформацию каналов и снижает проводимость некоторых К-зависимых каналов. Более того, снижение концентрации K в сыворотке смещает потенциал покоя К и, в свою очередь, потенциал покоя мембраны, на более гиперполяризованные значения, согласно уравнению Нернста. Следовательно, передача потенциалов действия будет нарушена, что так же может проявляться в виде слабости.

Таблица 1. Результаты ЭНМГ-исследования до и после терапии калием.

Источники

Ferrazzoli D. et al. A cola-induced hypokalemic rhabdomyolysis with electromyographic evaluation: A case report //SAGE Open Medical Case Reports. – 2017. – Т. 5. – С. 2050313X17695717.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5347489/