Применение кортикостероидов при беременности

Несмотря на значительные успехи в развитии акушерской помощи, частота преждевременных родов остается высокой. Данная проблема является не только медицинской, но и социальной, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами. Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины, целостности плодного пузыря. Она включает в себя, помимо прочего, повышение вероятности рождения жизнеспособного плода (профилактика респираторного дистресс-синдрома плода). С этой целью используются кортикостероиды. Несмотря на их широкое повсеместное применение, в настоящее время нет единого мнения относительно выбора конкретного кортикостероида, дозы, частоты, времени использования и способа введения.

Кортикостероиды действуют внутриклеточно, взаимодействуя со специфическими рецепторами в цитоплазме клеток. При этом рецептор «активируется», что приводит к его конформационным изменениям. Образовавшийся комплекс стероид-рецептор проникает в ядро клетки и, связываясь с ДНК, регулирует транскрипцию определенных генов, благодаря чему происходит стимуляция образования специфических иРНК, которые влияют на синтез белков и ферментов. Все это приводит к глюкокортикоидным эффектам, включая глюконеогенез, протеолиз, липолиз, подавление иммунных реакций и минералокортикоидным эффектам, включая гипертонию, удержание натрия и воды и потерю калия. В фетальном легком действие кортикостероидов приводит к увеличению продуцирования белка, биосинтезу фосфолипидов и появлению сурфактанта.

G. C. Liggins в 1969 году продемонстрировал, что легкие ягнят, рожденных преждевременно, становятся функционально зрелыми после антенатального введения кортикостероидов. Далее следовали несколько клинических испытаний для оценки влияния кортикостероидов у людей с целью ускорения созревания легких плода.

Кокрейновский обзор «Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth» показал, что однократный курс антенатальных кортикостероидов значительно уменьшил частоту респираторного дистресс-синдрома плода (Roberts, 2006). Другими полезными результатами были снижение неонатальной смертности, цереброваскулярных кровоизлияний, некротизирующего энтероколита, инфекционной заболеваемости и потребности в респираторной поддержке и интенсивной терапии новорожденных. Для материнского организма использование кортикостероидов не показало увеличения риска летального исхода, хориоамнионита или послеродового сепсиса (Roberts, 2006). Кортикостероиды стали стандартом для женщин с риском преждевременных родов до 34 недель беременности во многих странах.

В настоящее время в качестве антенатальных кортикостероидов в клинической практике применяются бетаметазон и дексаметазон. Они оба способны проникать через плаценту в их активной форме и иметь сопоставимые свойства. Оба препарата имеют категорию С по FDA, то есть применяются, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. По результатам 12 крупных рандомизированных исследований было сделано заключение о том, что дексаметазон ассоциируется с более низким риском внутрижелудочкового кровоизлияния, по другим статистически важным показателям, таким как перинатальная смертность и развитие респираторного дистресс-синдрома, значимых различий не наблюдалось.

По способу введения пероральный; в отдельных небольших исследованиях уступал внутримышечному, так как происходило увеличение частоты неонатального сепсиса. Крупных рандомизированных исследований проведено не было.

В режиме дозирования между 12-часовыми и 24-часовыми интервалами никаких различий в материнских или неонатальных исходах не было отмечено. Отдельным плюсом в пользу 12-часового интервала является сокращение пребывания матерей в лечебно-профилактических учреждениях.

В заключение можно сказать, что курсовое применение кортикостероидов безоговорочно улучшает исход преждевременных родов. Дексаметазон имеет некоторые преимущества по сравнению с бетаметазоном в связи с улучшением биофизических показателей, уменьшением количества внутрижелудочковых кровоизлияний и, соответственно, времени пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных. Пока недостаточно данных для создания руководства клинической практикой относительно оптимальных схем приема кортикостероидов, требуются дальнейшие исследования, непосредственно сравнивающие дозу, частоту и отдаленные последствия приема кортикостероидов у женщин с риском преждевременных родов, а также исследование других, возможно, оптимальных, дозировок и режимов приема.

Источники:

1. Brownfoot F. C. et al. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth //The Cochrane Library. – 2013.
2. Roberts D. et al. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth //Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – Т. 3. – №. 3. – С. CD004454.
3. Харкевич Д.А. Фармакология. 2010.
4. Grimaldi M. et al. Reporter cell lines for the characterization of the interactions between human nuclear receptors and endocrine disruptors //Frontiers in endocrinology. – 2015. – Т. 6. – С. 62.