Персонализированная медицина — новая реальность при псориатическом артрите?
В ревматологии часто сложно выбрать, с какого препарата надо начать лечение заболевания. Конечно, существуют схемы лечения и наиболее предпочтительные базисные препараты при определенной патологии, но часто также и приходится выбирать лекарство методом перебора, оставляя наиболее эффективное. Но не все так плохо, и немного прояснить картину удалось в отношении псориатического артрита (ПсА).
Некоторые пациенты с псориатическим артритом рефрактерны к одному виду биологической терапии, но не к другим, поэтому необходима стратегия выбора правильной терапии для каждого пациента. Результаты нового исследования подчеркивают потенциальную выгоду стратификации пациентов по их иммунофенотипу для выбора оптимального биологического препарата для использования.
Для лечения ПсА существует несколько таргетных биологических препаратов, направленных на ФНО, ИЛ-17, 12 и 23.
Несмотря на эти достижения, данные для принятия терапевтических решений, такие как стратегии выбора лекарств, весьма ограничены. Причина, по которой некоторые пациенты с ПсА не отвечают на некоторые биологические препараты, но при этом реагируют на другие, неизвестна. На сегодняшний день выбор биологических препаратов часто зависит от наличия сопутствующих заболеваний, тяжести заболевания или стоимости. В попытке перейти к персонализированному лечению при ПсА, Miyagawa et al. опробовали использование исходных CD4 Т-клеточных иммунофенотипических характеристик пациентов с ПсА для выбора оптимальной терапии для каждого пациента.
Особые субпопуляции CD4 T-клеток, такие как T-хелпер 17 (TH17) и TH1, участвуют в патогенезе ПсА. TH17 клетки продуцируют воспалительные цитокины, включая ИЛ-17A и ИЛ-17F и экспрессируют на высоком уровне CC-хемокиновый рецептор 6 (CCR6), тогда как TH1-клетки экспрессируют в большом количестве CXC-хемокиновый рецептор 3 (CXCR3). IL-12 является важным цитокином для дифференцировки клеток TH1 и он совместно с ИЛ-23 влияет на субъединицу p40, важный фактор для дифференцировки TH17. Несколько методов лечения ПсА направлены на эти клетки или связанные с ними цитокины.
Например, секукинумаб направлен на ИЛ-17A, тогда как Устекинумаб нейтрализует p40 и, следовательно, может модулировать как ответы TH1, так и TH17. В своем исследовании Miyagawa et al. впервые определили фенотипы клеток TH1 и TH17 периферической крови пациентов с ПСА, посмотрев на экспрессию CCR6 и XCR3 на CD4 T-клетках (в качестве маркеров клеток TH17 и TH1 соответственно), а затем измерили кoэкспрессию известных маркеров активации Т-клеток (CD38 и HLA-DR).
На основании этих маркеров и предопределенных срезов (то есть, по оценкам доли активированных TH17 и TH1 в популяции CD4), они выделили четыре группы: пациентов с преобладающим фенотипом TH1, пациентов с преобладанием TH17, пациентов с высокими пропорциями как активированных TH17, так и активированных TH1 и пациентов с низкими пропорциями как активированных TH17, так и активированных TH1.
Затем исследователи случайным образом разделили 64 пациента с метотрексат-рефрактерным ПсА до начала биологической терапии на две группы: стандартную группу (n = 38), которая получала лечение на основе своих клинических признаков, и группу прецизионной медицины (n = 26), где выбор терапии был основан на анализе лимфоцитов периферической крови.
Рисунок 1. ACR20 (критерии ответа American College of Rheumatology).
В группе стандартного лечения большинство пациентов (79%) лечились ингибиторами ФНО, и только один пациент получал лечение секукинумабом. Пациентам в группе прецизионной медицины были назначены ингибиторы ФНО (35% пациентов), секукинумаб (46% пациентов) или устекинумаб (19% пациентов). В обеих группах активность заболевания в суставах и коже снижалась после 6 месяцев лечения. Пациенты в группе прецизионной медицины имели более высокую частоту ответа ACR20 (критерии ответа American College of Rheumatology) и более низкую активность заболевания (о чем свидетельствует simplified disease activity index (SDAI) или 28-joint disease activity score (DAS28)) чем пациенты в стандартной группе лечения, хотя другие показатели, включая psoriasis area and severity index (PASI), были одинаковыми в обеих группах. Уровень отказа от лечения также был выше в группе стандартного ухода, чем в группе прецизионной медицины, причем удивительно большое число пациентов вынуждены прекратить биологическую терапию из-за реакции на инфузии.
Рисунок 2. Psoriasis area and severity index (PASI).
Рисунок 3. Simplified disease activity index (SDAI).
В общем, пока не совсем ясно, как будет использоваться этот подход в рутинной практике, но движение в сторону персонализированной медицины в ревматологии уже есть.
Несмотря на ограничения исследования, новизна и потенциальная применимость подхода, описанного в этой статье, потрясающи. С расширением возможностей лечения в ПсА, дальнейшие исследования отчаянно необходимы, чтобы помочь врачам решить, какой препарат оптимален для каждого пациента. В этом исследовании ингибиторы TNF, ИЛ-12, ИЛ-23 и ИЛ-17A были использованы в обеих группах, но большинство пациентов в группе стандартного ухода получали только ингибиторы ФНО.
Со временем, когда будут разработаны новые лекарства против ПсА и у лечащего врача будет выбор из большого пула препаратов, этот подход будет очень полезен. К сожалению, сейчас в ревматологии большую проблему составляет малое количество лекарств, в итоге все сводится к лечению глюкокортикостероидами и несколькими базисными препаратами. Ревматологические болезни имеют сложный и разнообразный патогенез, в котором можно найти много точек приложения для лекарственных средств. И тогда разработка схем лечения различных ревматологических заболеваний станет более актуальной.
Источник:
Al-Mossawi H., Coates L. C. Personalized medicine—a new reality in psoriatic arthritis? //Nature Reviews Rheumatology. – 2018. – С. 1.
