Летаргический энцефалит

1917 год, Первая Мировая Война. Среди французских солдат под Верденом отмечают случаи странной «сонной» болезни: она начинается остро, с лихорадки, головной боли, ригидности шейных мышц. Ранее, в 1915 году, среди тех же французских солдат регистрируют первые случаи испанки, которая разразится в эпидемию в 1918 году; от нынешней болезни ждут такого же развития, но — теперь на первый план выходят расстройства неврологические, и больше даже психиатрические: больные становятся отрешенными или, наоборот, чересчур раздражимыми; одни из них сонливы и недостаточно внимательны даже в короткие периоды бодрствования, а другие всю ночь не могут заснуть. Отмечали врачи и поражения черепных нервов, чаще глазодвигательных: больные сидели с полузакрытыми глазами, не могли произвольно ими двигать. Состояние их все ухудшалось, и половина заболевших погибла; в остальных случаях, пишут, что, хотя течение болезни было тяжелым, больные полностью восстановились. О дальнейшей судьбе этих солдат мы ничего не знаем, но врачи, скорее всего, оказались неправы: у тех, кому удалось выжить, вскоре или по прошествии времени развивался тяжелый паркинсонизм. Это были первые случаи летаргического энцефалита, который вскоре охватит эпидемией весь мир, погубит или оставит в инвалидном кресле около миллиона человек, и в 1927 году исчезнет так же внезапно и необъяснимо, как появился. 

Хотя летаргический энцефалит носит также название эпидемического и распространялся как заразное заболевание, к тому же в течение ограниченного периода времени, ни причины его возникновения, ни способы передачи так и не были выяснены. Поэтому сейчас, когда спорадически наблюдаются случаи с похожим течением, мы не можем с уверенностью поставить диагноз летаргического энцефалита. Изучая эту болезнь во времена ее широкого распространения, врачи нашли упоминания о похожих «эпидемиях» в прошлом: они возникали в разных странах, под разными названиями, и так же сходили на нет, но мировую известность летаргический энцефалит получил под именем болезни Экономо. 

Константин фон Экономо, австрийский невролог и психиатр, одним из первых представил описание клинических случаев эпидемического энцефалита и в дальнейшем занимался такими пациентами; его монографии, датированные 20-ми годами прошлого века, до сих пор остаются исчерпывающими в этой области. Он описал более 50 симптомов и разные клинические варианты, но для сегодняшних неврологов более важно, что летаргический энцефалит и описывающие его труды Экономо проложили дорогу в изучении, с одной стороны, физиологии бодрствования и сна, а с другой — болезни Паркинсона. 

В течении энцефалита Экономо выделяют две фазы: острую и хроническую. Начало острой фазы наводило на мысль о типичном инфекционном заболевании; затем появлялись симптомы поражения мозга, настолько разнообразные, что при летаргическом энцефалите можно было встретить практически любой неврологический синдром. При поражении любой структуры могли проявляться как «симптомы раздражения», так и «симптомы выпадения» — у разных больных, попеременно у одного и того же «раздражение» в острой фазе могло смениться «выпадением» в хронической и наоборот. 

1. Двигательные расстройства: 

• Поражения черепных нервов, чаще глазодвигательных (с одной стороны — птоз, параличи взора, с другой — окулогирные кризы), реже V (параличи жевательных мышц, болевой синдром, с другой стороны — тризм); 

• Пирамидные (гемиплегии) и экстрапирамидные (хотя и более характерная для хронической формы мышечная ригидность) гипокинезии или гиперкинезы (хорея или гемихорея, миоклонические подергивания).

2. Расстройства сна: 

• «Летаргия» — называя ее ключевым симптомом энцефалита, Экономо имел в виду сомноленцию: спутанность сознания, сниженное внимание и реактивность, замедленное мышление, склонность при первой возможности быстро засыпать, в том числе сидя или стоя. В таком состоянии пациент пребывал сутками; если прогрессировало нарушение сознания, развивались более глубокие его уровни: сопор и кома; также больной мог впадать в состояние длительного сна, вплоть до месяцев, нормального по всем параметрам, кроме продолжительности (хотя мы не можем уверенно говорить об этом, не имея данных сомнографии — первая энцефалограмма у человека была снята в 1928 году, уже после завершения эпидемии); 

• Приступы нарколепсии (внезапного, а не на фоне сниженного уровня сознания, засыпания) и катаплексии (такой же внезапного потери мышечного тонуса при сохраненном сознании, без засыпания); 

• Бессонница (часто в сочетании с дневной сонливостью и нарколептическими приступами), резистентная к снотворным препаратам, состояла не в низком качестве сна или легких пробуждениях, а в повышенной возбудимости, гиперактивности в ночное время, которая проявлялась различными непроизвольными движениями и дистониями и давала изможденному больному уснуть только под утро; 

• Парасомнии (например, снохождение); 

• Вторичная инверсия цикла сон-бодрствование: ночные гиперкинезы приводят к бессоннице, в итоге пациент спит в основном в светлое время суток; или ночью несколько проясняется сознание и уменьшается сонливость. 

3. Психические расстройства 

• Возможны как сниженная возбудимость и раздражимость, так и повышенные; 

• Изменения настроения разной полярности (депрессия с суицидальным поведением или гипомания); 

• Изменения личности, которые могли проявляться только в острый период, а могли появиться после его окончания и сохраниться после перенесенного заболевания на всю жизнь (проявлялись резким изменением отношения к родственникам, успеваемости/способности выполнять прежнюю работу, асоциальным поведением); 

• Умственная отсталость и задержка развития у детей; 

• Навязчивые мысли и действия, психозы, сопровождавшиеся криминальным поведением; в юридической практике описаны случаи убийств, совершенных маленькими детьми, перенесшими летаргический энцефалит. 

Описаны три основные клинические формы острой фазы летаргического энцефалита. 

1. Первая и наиболее распространенная — сомнолентно-офтальмоплегическая. Экономо утверждал, что именно в этой форме нам предстоит увидеть летаргический энцефалит вновь, и именно по этим признакам иногда до сих пор ставят такой диагноз, хотя правомерность его сомнительна. Заболевание при этой форме начиналась с небольшого повышения температуры, головной боли, общего недомогания, слабо выраженного фарингита. В первые же дни появлялись признаки поражения ядер черепных нервов, наиболее частый из которых — птоз, и постепенно нарастали нарушения сознания, достигая уровня сомноленции. 

2. Вторая форма — гиперкинетическая, проявляющаяся «симптомами раздражения» в двигательных структурах, тревожными или гипоманическими состояниями, а также расстройством сна по типу бессонницы. 

3. Третья форма — амиостатически-акинетическая, более характерна для резидуальных явлений хронической фазы и состоит в явлениях мышечной ригидности из-за повышенного тонуса, то есть, по сути, паркинсонизма. 

Как это часто бывает с инфекционными заболеваниями, острая фаза могла проходить бессимптомно или малосимптомно, когда пациент уже потом, вспоминая, говорил о легких проявлениях гиперкинетической или сомнолентно-офтальмоплегической формы, но в поле зрения врача попадал с нарастающими, инвалидизирующими проявлениями хронической фазы. Многие случаи энцефалита регистрировались post factum, когда, например, у ребенка развивались на фоне полного здоровья нарколепсия, гиперсомния или изменения личности. Однако самое известное проявление хронической фазы — постэнцефалитический паркинсонизм. 

Наиболее часто он разивался через 1–5 лет после перенесенной острой фазы в гиперкинетической форме; над тремором преобладали скованность и брадикинезия, верхние конечности поражались в большей степени, чем нижние. Особенность состояла в наличии окулогирных кризов (эпизодическом содружественном отклонении глаз), эпизодов кататонии (например, восковой гибкости), катаплексии и парадоксальной кинезии — на краткие моменты времени способность к плавным активным движениям у таких пациентов могла восстанавливаться. Жертвами постэнцефалитического паркинсонизма часто становились молодые люди, к тридцати-сорока годам это были уже практически полностью обездвиженные пациенты психоневрологических интернатов. Препарат дофамина, леводопа, один из основных в лечении болезни Паркинсона сегодня, был впервые опробован именно на этой категории пациентов, в то время считавшихся безнадежными. Некоторым из них он вернул возможность жить полноценно — их клинические случаи описаны в известной книге Оливера Сакса «Пробуждения». 

Патогенез болезни Экономо до сих пор остается загадкой. Отдельные выводы о природе ее проявлений были сделаны по результатам морфологических исследований еще во времена эпидемии.  Экономо предположил, что сомноленция развивается не вследствие какого-то поражения “центров сна”, а из-за неспособности поддерживать активное бодрствующее состояние. Современные исследования подтвердили, что именно эту функцию выполняют области, которые оказывались наиболее поврежденными у пациентов, умерших в острой фазе летаргического энцефалита: центральные зоны покрышки моста и среднего мозга, задняя часть гипоталамуса и базальные отделы переднего мозга. Такая же локализация поражений характерна для другой «сонной болезни» — африканского трипаносомоза. 

Другие патоморфологические находки — воспалительные изменения мозговых оболочек, отечность мозговой ткани, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, небольшие диапедезные кровоизлияния, микроглиальные узелки, явления нейронофагии — наводили на мысль об инфекционном процессе, как и эпидемиологические характеристики заболевания. 

С другой стороны, во время эпидемии энцефалита проводились специальные эпидемиологические расследования, была задокументирована «передача» заболевания от одного больного другому, в том числе новорожденному от матери, однако среди всех случаев источник был найден приблизительно в 5 %. 

Еще более сложен вопрос о возможном возбудителе. Экономо утверждал, что, используя нефильтрованные препараты мозговой ткани умерших от энцефалита, во всех случаях удавалось вызвать это заболевание у животных. С целью получить экспериментальную модель использовали также разные биологические жидкости (кровь, ликвор, слюна, назофарингеальные смывы), но с переменным успехом. У животных удавалось таким образом вызвать энцефалиты герпетической и стрептококковой природы, однако они были впоследствии признаны нерелевантными. Возможной причиной энцефалита называли вирус гриппа, эпидемия которого примерно совпала по времени с эпидемией энцефалита. Но вызываемые вирусом гриппа изменения в нервной ткани были иными, и объяснить, почему в таком случае у некоторых развивалась типичная инфекция, а у некоторых — летаргический энцефалит, было невозможно. Современные иммунологические методы исследования оказалось возможно провести только на сохранившихся образцах мозговой ткани пациентов с постэнцефалитическим паркинсонизмом, связь с вирусом гриппа они не подтвердили, но по понятным причинам это исследование не может считаться решающим. 

Не так давно предположили, что летаргический энцефалит — аутоиммунное состояние, сходное с ревматической хореей Сиденгама, которое вирусная или бактериальная инфекция может спровоцировать. Исследователи приравняли летаргический энцефалит к редкому детскому заболеванию, анти-NMDAR (N-метил-D-аспартартат рецепторному) энцефалиту, при котором у 65 % больных наблюдается высокий титр антистрептолизина-О и у 95 % — аутоантитела к базальным ганглиям. С другой стороны, это не объясняет происхождение летаргического энцефалита у взрослых: из 7 пациентов, у которых другой ученый обнаружил схожую клинику, высокий титр АСЛ-О был только у одного, хотя аутоантитела к базальным ганглиям — у всех. 

Таким образом, мы можем утверждать, что в патогенезе летаргического энцефалита важен аутоиммунный компонент, но маловероятно, что он связан со стрептококковой инфекцией. 

Источники

1. Parkes D. Encephalitis lethargica //Sleep Medicine. – Springer New York, 2015. – С. 149-157. 

2. Dickman M. S. von Economo encephalitis //Archives of neurology. – 2001. – Т. 58. – №. 10. – С. 1696-1698.

3. Berger J. R., Vilensky J. A. Encephalitis lethargica (von Economo's encephalitis) //Handbook of clinical neurology. – Elsevier, 2014. – Т. 123. – С. 745-761. 

4. Dale R. C. et al. N‐methyl‐D‐aspartate receptor antibodies in pediatric dyskinetic encephalitis lethargica //Annals of neurology. – 2009. – Т. 66. – №. 5. – С. 704-709.